O programa Saúde Da Família no enfrenyamento das desigualdades sociais

Ellen M.Peres

Universidades do Estado do Rio de Janeiro. R. SãO Francisco Xavier, 524, 2 andar RJ. Rio de Janeiro, Brasil. ellenperes@globo.com

RESUMO

O objetivo do presente artigo é contribuir para a reflexáo e o debate sobre o papel do Programa Saúde da Família (PSF) no enfrentamento das desigualdades sociais no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil. As desigualdades sociais, produtoras de pobreza, fenomeno emblemático contemporaneo, presente em ambito mundial, revelam no campo da saúde, sua face mais cruel, vista pelas altas taxas de mortalidade materna (TMM) e infantil (TMI). A luz do pensamento de estudiosos contemporaneos do campo da educação e da epistemologia social, Boaventura de Sousa Santos e Edgar Morin, alguns resultados de investigaçõe s sobre o Programa Saúde da Família sáo examinados e confirmam que o mesmo tem contribuído para promover redução das desigualdades na esfera da atenção básica do SUS, sobretudo, no que se refere as taxas mencionadas.

PALAVRAS-CHAVES

Desigualdades sociais, pobreza e saúde; atenção básica: saúde da damília no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil; qualificação profissional; reflexão epistemológica em saúde.

El Programa Salud de la Familia en la Lucha contra las desigualdades sociales

RESUMEN

Este artículo contribuye a la reflexión y al debate sobre el papel del Programa de Salud de la Familia (PSF) en la lucha contra las desigualdades sociales en el contexto del Sistema Único de Salud (SUS) en Brasil. Las desigualdades sociales, generadoras de pobreza, un fenómeno mundial contemporáneo, muestran en el campo de la salud su aspecto más cruel, representado por las altas tasas de mortalidad materna (TMM) e infantil (TMI).

Partiendo del pensamiento de Boaventura de Sousa Santos y Edgar Morin, estudiosos del campo de la educación y de la epistemología social, se examinan algunos resultados de las investigaciones sobre el Programa de Salud de la Familia, las cuales confirman que dicho programa ha contribuido a disminuir las desigualdades en el ámbito de Atención Básica del SUS, especialmente en lo relacionado con las tasas mencionadas.

PALABRA CLAVE

Desigualdades sociales, pobreza y salud, atención básica, salud de la familia en el contexto del Sistema Único de salud (SUS) en Brasil, Calificación profesional, reflexión epistemológica en salud.

Family Health Program inthe Social Inequities Struggle

ABSTRACT

The present article contributes to reflect and debate about the Family Health Program (PSF, for its name in Spanish) in the social inequities struggle, framed into the Unified Health System (SUS, for its name in Spanish) of Brazil . Social inequities, a contemporary world phenomenon that brings about poverty, show in the health field their most cruel face represented by high maternal and infant mortality rates (TMM and TMI, respectively for their names in Spanish).

Some of the investigaions' outcomes about the Family Health Program are examined grounded on the perspective of Boaventura de Sousa Santos and Edgar Morin -education and social epistemology scholars. They confirm that the program has contributed to lower inequities regarding basic healtn afternion in the SUS, especially those related to the aforementioned rates.

KEY WORDS

Social inequities, poverty, health, basic sanitation, Family Health Program in the Unified Health System of Brazil , professional assessment, epistemological reflection on health.

Introdução

Como advento da abertura política brasileira no final dos anos 70 e início dos 80, o Sistema de Saúde experimentou um importante processo de mudançãs intensificado pelo movimento da Reforma Sanitária. Segundo Luz (1), nesse período, iniciou-se a retomada do projeto de descentralização da saúde, surgido nos anos 50, este à época, sob a influência desenvolvimentista 1. Retomada porque os atores eram, essencialmente, os mesmos (burocracia e profissionais da saúde e previdência), assim como o modelo de assistência de natureza sanitarista e desenvolvimentista. A novidade, no dizer da autora (1), é a introdução da proposta de organização dos serviços locais de saúde (SILOS) disseminada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Organização Pan-Americana de Saúde (OPS) nos anos 70 (2).

No contexto da transição do regime militar para o processo de redemocratização do país ganhou forçãs , no cenário político, a participação da sociedade civil brasileira em perspectiva de usuária dos serviços, distinta da idéia de comunidade dos anos 60 (1), o q ue ajudou a impulsionar ainda mais as mudanças que se processavam.

O marco das transformações políticas do Brasil, nos anos 70 e 80, é a Constituição de 1988 (3), no boja da qual foi instituído o Sistema Único de Saúde (SUS)(4) delineado durante a 8 a Conferência Nacional de Saúde, ocorrida em 1986, momento áureo da Reforma Sanitária brasileira (5)

O ideário do novo Sistema, assente na idéia de "saúde como direito de todos e dever do Estado", foi em certa medida influenciado pelas idéias e diretrizes da Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada em Alma Ata em 1978 (6). O capítulo I do documento dessa Conferência reafirma, enfaticamente, que a consecução do mais alto nível possível de saúde, é a mais importante meta social mundial. No entanto, sua realização requer a ação de muitos setores sociais e econômicos, além do setor saúde (6), que implica colocar em prática aspectos de parceria ², (7).

Com a nova Constituição , a saúde foi inserida no paradigma dos direitos humanos, da busca de eqüidade e justiça social (8), o setor passou a incorporar em suas práticas de assistência às pessoas e coletividades a compreensáo de que promover a saúde implica cobrar dos governos e da sociedade novas ações e compromisso, sobretudo, porque saúde passa pelo campo das macro-políticas, as quais englobam, em especial, geração e oportunidades de trabalho, meios garantidores do acesso das pessoas a bens e serviços produzidos pela sociedade.

Esse olhar e essa compreensáo refletem também a influencia dos marcos históricos da promoção com o conceito de "campos de saúde", propostos por Marc Lalonde (9), ministro de Saúde canadense nos anos 70. Lalonde, ao redefinir o referido conceito, sugere a inclusáo de quatro componentes: biologia humana, meio ambiente, estilo de vida e organização da atenção a saúde (9)

Ao considerar saúde uma resultante de múltiplos fatores, sobretudo os sociais, e impulsionadora de desenvolvimento, a implementação do novo modelo de assistência a saúde, no contexto do SUS, passou a incorporar o referencial da promoção (10-14) da qualidade de vida. Um desafio de naturaleza estructural, porque o mote dessa nova orientação implica deshospitalizar e desmedicalizar práticas de atenção à saúde, até então marcadamente dirigidas á doença, realizadas no cenário hospitalar e centradas no figura do médico.

No que se refere à dimens ão conceitual da promoção , seus objetivos são promover a vida, preservar a saúde, prevenir riscos e danos. Já no âmbito da dimensão político­operacional, o conjunto de ações a ser implementadas se estende de mudanças ser efetuadas desde o modelo de gest ã o lógica do financia mento, passando pela tarefa da qualificação dos recursos humanos (13, 15), atores estratégicos das políticas públicas. À luz da epistemologia (16-19), estudo do conhecimento, a implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) pode ser considerada um desafio paradigmático.

Ao definir e estabelecer "saúde como direito de todos e dever do Estado", a Constituição determinou que a organização do SUS se estruturasse segundo os princípios do acesso universal, da atenção integral, da descentralização administrativa das ações , da coresponsabilização e do controle social. Este conjunto de orientações exige que políticos, gestores, técnicos e usuários do setor implementem mudanção radicais no plano da legislação , dos mecanismos de gestáo, da lógica do financiamento e da organização e administração dos serviços .

A fase inicial da implantação do Sistema Único de Saúde foi marcada pela produção de instrumentos legais e normativos dirigidos, principalmente, aos aspectos do financiamento e à estruturação e gestáo dos sistemas estaduais e municipais (20-23). Ainda hoje, esses aspectos ocupam posição importante da agenda da saúde; porém, começãm ganhar espaços o debate e a formulação de modelos assistenciais, assim como a qualificação profissional (capacitação , formação pós­graduada e educação permanente) dos referidos atores estratégicos do SUS (24-30).

Este artigo se insere no âmbito de mencionada qualificação profissional, ação essencial para consolidação do SUS (13, 15). Seu propósito é suscitar reflex õ es sobre as contribuições do Programa Saúde da Famma (PSF), na esfera da atenção básica em saúde, no enfrenta mento das desigualdades sociais (31-34), as quais submetem à pobreza, expressiva parcela da sociedade brasileira, assim como de toda a regiáo latino-americana.

As bases para essas reflex õ es apóiam­se em resultados de estudos investigativos realizados pelo Ministério da Saúde (35, 36) e pelo Pólo de Capacitação em Saúde da Família do Rio de Janeiro (PCSF-RJ) (37). Somam-se ainda contribuições de Peres, Dal Poz e Grande (38) sobre visita domiciliar, possibilidade para diálogo e construção de saberes. A investigação implementada pelo PCSF-RJ representa um importante banco de dados sobre a prática de médicos e enfermeiros de municípios do Rio de Janeiro (37), atores estratégicos do PSF.

Para referenciar teoricamente tais reflex õ es, recorrese a conceitos e pressupostos de Edgar Morin (39-43) e Boaventura Sousa Santos (44, 45), pensadores contemporâneos da área da educação (39-45), localizados de maneira singular no campo epistemológico-social, os quais reconhecem a atualidade como momento privilegiado da transição paradigmática no campo da ciência juntamente com outros pensadores importantes da área (46-49).

Referencial teórico

Segundo Santos (44,45), vivemos uma época de de transição entre o paradigma da ciencia moderna e um novo paradigma, de cuja emergência se vão acumulando sinais. À falta de melhor designação , o autor chama pós-moderna a essa época. A partir dessa premissa, Santos (44) sub mete as principais correntes epistemológicas sobre a ciencia moderna a análise recorrendo a urna hermeneutica de suspeição e de recuperação , de modo a contribuir na busca de soluições para as quest ões propostas nos campo epistemológico e societal.

Ainda para o autor (44, 45), a discussâo sobre a crise da ciência tem acuidade na atualidade, e início marcado no imediato período pós-guerra mundial. O modelo de racionalidade científica, em sua compreensão, atravessa uma crise profunda e irreversível, resultado interativo de uma pluralidade de condições , entre as quais se destaca m as de natureza social e teórica.

A luz dessas considerações , Santos (44) afirma que é forçoso concluir que caminhamos para uma nova relação entre ciência e senso comum, na qual qualquer deles é feito um do outro e ambos fazem algo de novo.

Sobre a transição paradigmática e suas crises, Morin (16-18, 39-41) aponta saídas sugerindo ampliação do escopo do nosso olhar sob o seguinte argumento: "o saber não tem apenas compromisso com a produção do conhecimento, mas também com a felicidade do homem e com a justiç a social". Sua idéia primaz é que se pode alcanç ar felicidade e, sobretudo, justiç a social por meio da reforma do pensamento. Segundo o autor (16-18, 39-41), a inadequação é cada vez maior, profunda e grave, à medida em que, de um lado, nossos conhecimentos são processados disjuntos, partidos, compartimentados entre disciplinas e, de outro, a realidade e os problemas são cada vez mais polidisciplinares, transversais, multidimensionais, transnacionais, globais e planetários.

Morin (16, 17, 39, 40), ao pro por uma reforma do pensamento, parte da idéia de que nossas atividades cognitivas e pesquisas de conhecimento são, no fundo, uma procura de certezas, seja em filosofia, seja em ciencia. Para ele (16, 39, 40-43), a chave do problema é a reforma paradigmática, pois o paradigma diz respeito aos princípios fundamentais que devem governar todos os nossos discursos e teorias.

No ensejo desse pensamento, Morin (16-18,39-42) considera que, ainda que o paradigma dominante comece a ficar um pouco combalido, por ser fortemente marcado pela disjunção e redução , o mesmo tem nos levado a conhecer separando ou desunindo a ciência, a filosofia, a cultura literária, a cultura científica, as disciplinas, a vida, a matéria, o homem. Desunimos e separamos o inseparável, esquecendo que o homem tem seu espírito ligado ao cérebro.

Para o autor (16-18, 39-41), no entanto, o conhecimento sob o império do cérebro que separa ou reduz nao é o problema, o problema-chave é não termos ainda um pensamento que una. No âmbito dessa constatação , Morin insere a idéia da complexidade, do pensar complexo, de maneira t ã o enfática. A idéia do pensar complexo se remete ao termo comp/exus, que significa aquilo que é tecido junto, entrelaç ado, algo que dá feição a uma tapeç aria (16-18, 39,40). O pensamento complexo é, portanto, aquele que se esforç a para unir não na confusão, mas nas diferenciações . Este construto é vital para o autor, principalmente na vida cotidiana em que tentamos contextualizar espontaneamente.

Prosseguindo sua construção teórico­metodológica, Morin (16-18,39-41) enfatiza Que o pensar complexo é absolutamente necessário na era planetária da Qual somos contemporâneos. Para ele é preciso desenvolver nos sujeitos históricos um pensamento capaz de unir e diferenciar (16, 17, 39-41), aprender religar muito mais do que aprender a separar (16, 17, 39-41). Em síntese, essa referência moriniana (16-18, 39-43) nos leva a constatar que para alcanç ar um pensamento complexo exige-se romper, com radicalidade, a lógica da disjunção , preservando-a, no entanto, como referencial para conformar o novo pensar. O exercício da religação é um traço marcante e essencial do pensamento complexo. Sua natureza e caráter possibilitam resgatar a cultura pela aproximação de duas culturas separadas (a da ciencia e a das humanidades), bem como ajuda a construir o novo paradigma epistemológico-social.

Desigualdades sociais na América Latina e no Brasil

Participar da construção de um projeto civilizatório no contexto do paradigma dos Direitos Humanos, pilar do ideário do Es­tado Democrático de Direitos, como o Brasil busca empreender nas últimas décadas, tem sido também compromisso do setor da saúde, cuja expressão mais evidente é a meta de consolidação do próprio SUS (3, 4).

À medida que o referido setor passou a reconhecer saúde como uma produção social, essa decisáo tem imposto múltiplas reformulações no plano da administração e gest ã o do sistema (20-22) da prestação dos serviços e da formaç áo profissional e também tem sido forç ado à ampliação do foco de leitura sobre os determinantes do processo saúde-doenç a, assim como a pautar a agenda das mudança s das práticas assistenciais. Exemplo disso é o conjunto de atividades que se estabelece em torno do Programa Saúde da Família (PSF) desde sua implementação (29, 34, 36, 37, 50-57). O referido Programa é, na atualidade, uma práxis que tem proporcionado aos sujeitos sociais nela envolvidos, reconhecer, com acuidade, a gênese social do processo saúde-doenç a e seus efeitos, bem como, proporcionado oportunidade de participar de uma experiência com contribuições efetivas e eficazes de enfrentamento das desigualdades sociais, fenômeno emblemático presente em âmbito mundial com variadas intensidades e express õ es em cada sociedade, cuja face revelase de modo cruel na saúde, sobretudo pelas altas taxas de mortalidad e materna e infantil (31, 34­36, 58-60).

Kliksberg (31) destaca que, em 1994, a Cúpula Presidencial de Miami expressou, em seu plano de ação , a necessidade que os governantes da regi ã o das Américas redobrarem seus esforços para melhorar a eqüidade em saúde, condição essencial para o desenvolvimento humano. Na declaração final, a Cúpula Presidencial de Santiago estableceu em 1988, como meta prioritária, remover as barreiras que negam aos porbres o acesso a una nutrição adequada, a seviços sociais e a um ambiente saudável (31).

Embora os indicadores de desigualdades sociais na área da saúde sejam muitos, tendo em vista que o PSF, desde sua implementação , estabeleceu como uma de suas prioridades reduzir as taxas de mortalidade materna e infantil, a seguir as mes mas são abordadas no contexto do nosso continente e no interior de alguns de seus países.

Em 1996, segundo o Informe do Banco Mundial, apud Kliksberg (31), 2.250.000 máes latino-americanas deram a luz os seus filhos sem contar com assistência médica. Um fator que interfere nas referidas cifras, as quais mesmo elevadas, na avaliação de especialistas da área, sáo menores que as reais, uma vez que grande parte dos casos sequer é notificada.

Também, pelo Informe de 1996 do Banco Mundial, distâncias semelhantes se observam na mortalidade infantil enquanto as taxas: Costa Rica (13.7 por mil), Cuba (11.8) e Chile (14), todas próximas a dos países desenvolvidos; Haiti (86.2) e Bolívia (75.1), mais próximas a dos países pobres. Se observam altas taxas médias em países como Brasil (57.7), Peru (55.5), Nicarágua (52.3), Equador (49.7) e Guatemala (48.5). Se desagregarmos essas médias nacionais de mortalidade, no âmbito de cada país, entre ricos e pobres, entre área urbana e rural, elas ultrapassam 100 mortes em cada mil nascidos vivos, devido, sobretudo, às carências de água potável, instalações sanitárias e serviços de saúde primários muito mais agudas nas zonas rurais. Essa assimetria fica ainda mais acentuada em relação a população indígena, vítima de desnutrição crônica, por isso, sensivelmente mais vulnerável às doenç as crônicas por estar mais distante dos serviços de saúde (31, 36, 56, 59).

A conseqüência emblemática negativa produzida pela desigualdade social é a pobreza, a qual. por sua vez, existe quando um segmento da população é incapaz de gerar renda suficiente para obtener elementos básicos que ihe garanta uma qualidade de vida digna. Esses são, por exemplo, água, saúde, educação, alimentação, moradia, entre outros. Um pais também tem pobreza quando as suas riquezas estão mal distribuídas, apesar de seu volume se expressivo.

Assim, é possível afirmar que o Brasil não é um país pobre, mas desigual. Dentre os classificados na categoria em desenvolvimento, o país ocupa o 9° lugar em renda per capita; porém cai para o 25° lugar ao se tratar da proporção de pobres. Isso o coloca entre os países de alta renda e alta pobreza. Ao mesmo tempo em que está entre o 10% dos mais ricos, o Brasil integra a metade mais pobre dos países em desenvolvimento (62-67).

Por raz õ es como essas o Brasil é considerado um dos primeiros do mundo em desigualdade social (23). Aqui, 1% das pessoas mais ricas se apropria do mesmo valor que o 50% das mais pobres. A renda de urna pessoa rica é 25 a 30 vezes maior que a de urna pessoa pobre. De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), existem 56.9 milh õ es de pessoas abaixo da linha de pobreza e 24.7 milh õ es vivendo em extrema pobreza (62-67).

Em 1980 a mortalidade infantil no País era 85.6 por 1000 nascidos vivos; na regi ã o nordeste atingia o valor de 120 por 1000. Em 1984 a taxa nacional era 81.5 por 1000 nascidos vivos; e a da regi ã o nordeste, 88.9 por 1000. No Ceará, no mesmo ano, em cada 1000 crianç as nascidas vivas, 107 morriam. Com a implantação do Programa Agente Comunitário de Saúde (PACS), que antecedeu o PSF, melhorou muito a cobertura vacinal das crianç as e o atendimento as gestantes naquele Estado, alcanç ando urna redução de 32% da mortalidade infantil entre 1987 e 1990.

De acordo com a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS), realizada em 1996, mais de 17% dos nascimentos no nordeste ainda acontece fora da red e hospitalar, chegando a menos de 3% no sudeste. Mais de 93% dos nascimentos no sudeste tiveram acompanhamento médico no prénatal, enquanto no nordeste, esta proporção é 65%. O esgotamento sanitário adequado continua sendo privilégio de pouco mais da metade da população nordestina. De acordo com informações da Pesquisa Nacional de Amostra Domiciliar (PNAD/96), apenas 54.8% dos domicílios dispunham deste serviço, enquanto 16% não tinham abastecimento adequado de água. Já no sudeste estas proporções chegam a cerca de 88%. É importante salientar que este quadro já foi bem pior para o Nordeste, melhorando substancial mente durante os anos 80, sobretudo, depois da implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) (50, 58-60).

Segundo Viana e Dal Poz, as ações de Atenção Básica, o Programa Agente Comunitário de Saúde (PACS) e o Progra­ma Saúde da Família (PSF) fazem parte de um amplo conjunto de reformas do setor saúde, implementadas em todo o mundo nos últimos anos com aspectos próprios em cada país (69).

Além da redução das taxas de mortalidade materna e infantil, meta ainda pará ser alcanç ada em sua plenitude, outros aspectos importantes decorrentes dos processos reformistas merecem ser destacados: a) mudanç as demográfica e epidemiológicas, b) acesso aos serviços básicos de saúde como expressão de iniqüidade, c) os recursos sáo ainda mais insuficientes no âmbito de sistemas de atenção segmentados, entre outros (50, 51).

Em 2002 a Taxa de Mortalidade Materna (TM) estimada para o Brasil foi 73.5 mortes por cem mil nascidos vivos; para o Estado do Rio de Janeiro, 74.06. Ao cotejar esta estimativa no âmbito dos dados do Sistema de Informações da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro (SES­RJ), este elaborado a partir do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), consta­ta-se que ocorreram 178 mortes maternas no Estado do Rio em 231.957 nascidos vivos em 2002. Para este mesmo ano, a taxa estimada de Mortalidade Infantil para o país foi 25,06 mortes em cada mil nascidos vivos; para o Estado foi 17.94. Pelo referido Informe, baseado no SIM, dentre os 4.167 óbitos ocorridos em menores de 1 ano no Estado do Rio de Janeiro, 3.441 foram de causas associadas ao parto e puerpério. Das 1346 ocorridas na cidade do Rio, 1032 mortes estao ligadas às mes mas causas ³.

O Programa Saúde da Família e sua contribuição no enfrentamento das desigualdades sociais sociais na América Latina e no Brasil

A Organização Mundial de Saúde (OMS), por meio da carta de Lubliana, prop õ e que os Sistemas de Saúde, que tenham como alicerce a atenção primária sejam

Em 1994 (50-54), o Ministério da Saúde presentou o Programa Saúde da Família (PSF) recorrendo à combinação de dois elementos novos no contexto das práticas de saúde: território geo-referenciado e população adscrita por famílias. À resultante dessa combinação (território + famílias), unidade de natureza coletiva, agregouse aoutro elemento diferencial no contexto das prácticas em sáude no Brasil: o trabalho de uma equipe multiprofissional, necessidade histórica, atuando em perspectiva de prestação do serviços qualidade em saúde, até então sem precedentes.

Segundo a orientação programática do Ministério (70), cada Equipe de Saúde da Família (ESF) é constituída por um médico, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e de quatro a seis Agentes Comunitários de Saúde (ACS), coletivo profissional responsável por um grupo de 600 a 1000 famílias. Cada ACS acompanha 150 famílias. No contexto da assistência direta prestada pelas ESF, outros elementos foram incorporados ao processo de trabalho, dentre os quais se destacam a análise da situação de saúde da população em colaboração com liderançãs comunitárias e profissionais de outras áreas, e a organização da oferta dos serviço s de acordo com o perfil de saúde específico daquela população .

Em 1994 foi alcanç ada a meta estabelecida pelo Ministério de cobrir cerca de 1 milh ã o de pessoas com cuidados bási­cos de saúde com o trabalho das 328 equipes implantadas. Atualmente o PSF estáimplantado 26.900 ESF distribuídas em 5.117 municípios, promovendo a cobertura de aproximadamente 86 milh õ es e 200 mil brasileiros (57). Este dado numérico que parece constatar o acerto na adoção da estratégia.

Outro aspecto que demonstra aceitação da proposta Saúde da Famma, essa por parte dos atores sociais que a executam, os profissionais, ainda que sem aprofundamentos é a participação intensa e crescente dos mesmos nas atividades de formação p ós-graduada, haja visto o incremento de programas de Especialização e Residência, bem como a produção científica em todo o país (24-30).

A produção academico-científica sobre o Programa, tanto na perspectiva de aperfeiçoá -lo como política de saúde como de analisálo quanto suas contribuições para melhorar os indicadores de saúde e transformar a realidade sanitária, pode ser constatada nos periódicos das diversas disciplinas do campo da saúde (24-30).

Num contexto investigativo voltado a identificar impactos na realidade, o Ministério da Saúde (35, 36) realizou em 2005 um estudo para avaliar a contribuição do Programa Saúde da Família (PSF) na redução da Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) no Brasil no período de 1990 a 2002. Os dados recolhidos mostraram que para cada 10% de aumento na cobertura populacional do PSF há urna redução média de 4.6% na mencionada taxa (TMI). No caso do abastecimento de água, a expansão da cobertura desta em 10% representa queda de 3% na TMI; a ampliação do acesso a leitos hospitalares em 10% reduz a mortalidade em 1.4%. A importância do Programa Saúde da Família na queda da TMI, no Brasil, só não é maior do que a variável acesso das mulheres à educação , em especial a alfabetização das mesmas. Nesse caso, urna ampliação de 10% de cobertura significa diminuir em 16.8% a mortalidade das criançã s com até um ano de ida de.

Para analisar esse conjunto de dados, o referido estudo(35,36) adotou um instru­mento estatístico desenvolvido por técni­cos do próprio Ministério com capacidade para distinguir o peso de grupo de fatores na redução da mortalidade infantil. Para esse estudo, foram considerados os acessos aos serviços de saúde (PSF e leitos hospitalares), à educação (alfabetização das mulheres), as condições socioeconômicas e ao sanea mento básico (água tratada).

Pela referida investigação , entre 1990 e 2002, período no qual o Programa Saúde da Família saiu do marco zero para urna cobertura de 54.9 milhóes de brasileiros, a taxa de Mortalidade Infantil caiu de 49.7 óbitos por mil nascidos vivos para 28.91 óbitos, representando urna redução de 42%. Ao desagregar duas das causas mais comuns de morte de crianças com menos de um ano, diarréias e infecções respiratórias agudas, as ações das equi­pes exerceram forte impacto sobre as mes mas pelo acesso sistemático ao atendimento básico em saúde que grande parte da população passou a ter.

Quanto ao acesso à água, pelos resultados obtidos, o quadro de mortalidade infantil praticamente não muda nas regióes sul, sudeste e centro-oeste, as mais desenvolvidas, enquanto que nas regi õ es norte e nordeste têm peso significativo. no item acesso a leitos hospitalares, pelo qual é possível tratar os componentes mais complexos da mortalidade, fica clara a disparidade de desenvolvimento econômico e social entre as duas regiõ es. o acesso a leitos hospitalares praticamente não interfere na TMI ao norte do Brasil, mas tem peso importante ao sul. No entanto, em todas as regiõ es do país, o analfabetismo feminino é o principal fator que impede a queda da mortalidade infantil.

Na esteira do pensamento complexo (16-18, 39-41) é possível ressalvar que a forç a pela qual o paradigma científico perpetra em todas as áreas do conhecimento humano, o cuidado em saúde, tem se revestido de natureza marcadamente técnica e de urna aura de neutralidade. Um dos efeitos disso, por exemplo, pode ser visto na dificuldade que nós, profissionais da saúde, ternos para reconhecer e intervir sobre a pobreza, não necessariamente na sua gênese e produção , mas em suas conseqüências, as quais conformam a enorme barreira ao desenvolvimento humano. Mesmo que as profiss õ es do campo da saúde são definidas como práticas sociais, as programamos e as realizamos, quase sempre, como ferramentas de intervenção "descoladas" do contexto social (10). Muitos atores sociais, se quer, percebem que o mencionado contexto as influencia e também é por elas influenciado (38, 7l, 73, 74).

Neste início do século XXI, tempo da informação, da comunicação e da sociedade do conhecimento (74), onde são evidentes os sinais de urna transição paradigmática epistemológica e societal, conforme assegura Santos (19, 44, 45), estamos diante do dilema: o que fazer e como fazer para superar esse pensamento, ainda hegemônico, incapaz de alcançar a dinâmica da realidad e? Dotado de dificuldades para analisar, identificar e resolver os problemas que a realidade apresenta frente à pujança e a velocidade com as quais eles se apresentam?

Conclusão

Nesse contexto inquisitivo, à luz do pensamento de Santos (19, 44) é possível afirmar que a qualificação (formação graduada, pós-graduada e educação permanente) dos atores estratégicos (profissionais) do SUS, em perspectiva de trabalho em equipe, é urna exigência histórica, necessária e essencial para o alcance da meta de superação das desigualdades sociais no campo da assistencia em saúde no Brasil.

Também é possível concluir que, no ambito da Atenção Básica, o trabalho implementado pelas Equipes de Saúde da Família (ESF) tem contribuído de modo efetivo na redução dessas desigualdades. Resultados de estudos (37, 38), Peres⁴ , vêm corroborar com essa relação contributiva entre recursos humanos qualificados e impactos produzidos na realidade sanitária. A investigação empreendida por Peres analisa o caráter estratégico do Programa Saúde da Família e constata sua essencialidade no enfrentamento das desigualdades sociais e a contribuiçãoo da universidade brasileira na tarefa de consolidação da SUS.

A propósito de concluir o presente artigo, recorro a um fragmento do pensamento de Santos (19) inspirado pela proposta do exercício da dúvida sem sofrimento, de Descartes: "os desafios, quaisquer que sejam, nascem sempre de perplexidades produtivas", e complementálo com urna declaração de Pena-Vega e Nascimento (17) sobre Morin: "a ciência não tem apenas compromisso com a produção do conhecimento, mas também com a felicidade do homem, com a justiça social".

1. PCSF-RJ é uma parceria ensino-servi,o, instituída em 1997, por convênio entre o Ministério da Saúde (MS) e o Centro de Estudos e Pesquisas em Saúde Coletiva (CEPESC), do Instituto de Medicina Social (IMS) da UERJ. Sua missão é preparar recursos humanos para atuar em Equipes do PSF, no âmbito da Atenção Básica em Saúde, no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS).

2. A temática parceria, no contexto dessa produção, enfatiza a perspectiva da mesma entre os serviços de saúde e a comunidade. Assim, a publição A educaçãoo dos profissionais de saúde na América Latina - teoria e prática de um mopimento de mudança (Tomo II) reúne m relatos de experiências na Colômbia (Cali), México (Colima), Brasil (Botucatu) e Venezuela (Maracaibo).

3. Dados disponíveis no endereço: http://www.saude.rej.gov.br/darasus

4. Estratégia Saúde de Famnia, ação essencial no enfrentamento das desigualdades sicais . Tese de Doutirameto da autora desre artigo. Previsao de defensa 2006/2007 junto ao Instituo de Ciências Biomédicas del Abel Salasar (icbas@upr), Porto, Portugal