de Oliveira Cavalcanti, Silva de Figueiredo, Campos Santos, Avila de Jesus Moreira, Gonçalves Paulino, and Tanferri de Brito Paranaguá: Contributions of Health Literacyfor Patient Safety in Primary Care: A Scoping Review

Introduction

‘Health literacy’ is the expression used to describe the ability to use information in health care services. It concerns the personal characteristics and social resources necessary for individuals and communities to access, understand, evaluate, and use information and services to make health-related decisions. It includes the ability to communicate, assert, and act upon such decisions (1-4).

The health literacy approach and shared decision-making are considered important tools that increase patient safety and improve communication between health care professionals and their patients (5, 6), which can favor better patient participation and autonomy in their care process. In this sense, the Agência Nacional de Vigilância Sanitária (National Health Surveillance Agency) guidelines emphasize the combination of health literacy and patient safety by improving the communication process which is essential for the development of a partnership relationship. Health care services with a safety culture centered on patient and family care must ensure the quality of communication at all levels of care as an integral part of health care (7, 8).

Primary health care (PHC) is considered to be the patient’s gateway to the Brazilian Unified Health System (better known by its acronym, SUS), where first contact takes place and basic care is provided by the health care services in which the population concerned lives or works (1, 9, 10). Even though they are in the same territory, PHC can come across a variety of people at different levels, who, to be welcomed in a comprehensive and qualified way, require an approach based on health literacy so that communication is effective (11, 12).

In the Shanghai Declaration 2020/2030, three cornerstones were established to promote health: Good governance, healthy cities, and health literacy. Health literacy was widely discussed at this conference, which took place in 2016 (1). Since then, the aim has been to improve it through better access to information and to enable people to make more informed decisions about their health and that of their families, from which they can more effectively advocate their political views and formulate adequate public policies (3, 13-15).

Health promotion addresses this wide range of determinants through a combination of strategies, including health promotion in all policies and the creation of supportive health environments; it also improves personal health literacy and health competencies. The drive to address health determinants is intrinsically linked to health equity and is fundamentally concerned with the distribution of power and resources within populations (14, 16-19).

The aim of studies on health literacy and patient safety is to help transform health care organizations into health literacy-responsive organizations, redesigning their structures and processes to support patients with low levels of health literacy to understand and use information and services to maintain their own health (20-22).

However, there is a growing need to further understand the effects of personal care experiences (e.g., patient-centered care) and patient-specific factors (e.g., socioeconomic status, health beliefs, level of health literacy) on patient-reported outcomes regarding health care provision quality (e.g., satisfaction with care). Improved insights into these interrelationships would enable the development of measures to initiate organizational change toward a more patient-centered and health literacy-friendly environment.

Initially, a preliminary search was conducted using the following descriptors: ‘Health literacy,’ ‘patient safety,’ and ‘primary care’ in the PubMed, Cochrane Systematic Reviews, and the Joanna Briggs Institute (JBI) Evidence Synthesis databases; no systematic, integrative, narrative, or scoping reviews covering the theme were found.

In this setting, the following research question was raised, based on the PCC strategy (population, concept, and context), which will be addressed below: How can health literacy contribute to the safety of PHC patients? Based on this, the review aimed to map the evidence regarding the impact of health literacy on care safety for adult PHC patients.

Materials and Methods

The present study was done following the JBI methodology for scoping reviews (23). The protocol was prospectively registered in the Open Science Framework (https://osf.io/8xjb9/?view_only=8d67d5618bf34fffa013d7f407a9cbfb ).

This scoping review covered experimental and quasi-experimental study designs, including randomized clinical trials, non-randomized controlled trials, before-and-after studies, and interrupted time series studies. Analytical observational studies, including prospective and retrospective cohort studies, case-control studies, and analytical cross-sectional studies were also covered. Descriptive observational studies, including case series, individual case reports, and descriptive cross-sectional studies were included. Qualitative studies focused on qualitative data were covered, including but not limited to projects such as phenomenology, grounded theory, ethnography, qualitative description, action research, and feminist research. In addition, texts and opinion pieces, as well as systematic reviews that met the inclusion criteria were also included, depending on the research question.

The search for articles was based on the descriptors indexed in the Medical Subject Headings (MeSH)/Descriptors in Health Sciences (DeCS): ‘Health literacy,’ ‘primary health care,’ ‘patient safety,’ and ‘risk management,’ using the Boolean operators AND and OR (Table 1).

Table 1

Descriptors and Keywords Used. Brasília, Distrito Federal, Brazil, 2023

PCC	MeSH		Keywords
Population	Primary health care
AND
Concept	Health literacy	OR	Information literacy
AND
Context	Patient safety	OR	Safety management

[i]Source: Research data.

Search Strategy

The search strategy aimed to find published and unpublished studies and was performed in three steps. The first search, which was done in December 2022, consisted of an initial search in the electronic databases Medline (PubMed) and Virtual Health Library. Next, the words contained in the title, abstract, and keywords of the articles found were analyzed. The descriptors were compared to those registered in MeSH for searches in PubMed, while DeCS was used for searches in the Virtual Health Library (VHL).

In the second step, which was done in February 2023, the search strategy, including all the keywords and indexing terms identified, was adapted for each database and/or information source included. The search strategy was tested by two reviewers. The following databases were included: Medline (PubMed), Web of Science, Scientific Electronic Library Online (SciELO), VHL, Scopus, Cinahl, and Google Scholar in the gray literature (Table 2). The reference list of all the evidence sources included was examined for additional studies in April 2023. The third stage was done between March and May 2023, with the extraction and analysis of data from all the selected studies.

Table 2

Search Strategy. Brasília, Distrito Federal, Brazil, 2023

Database	Strategy
PubMed	((((“health literacy” [MeSH Terms] OR “health literacy” [All Fields]) AND “Primary Health Care”[MeSH Terms]) OR “Primary Health Care” [All Fields]) AND “Patient Safety”[All Fields]) OR “Risk Management” [MeSH Terms]
Web of Science	(“health literacy” OR “Information Literacy”) AND “Primary Health Care” AND (“Patient Safety” OR “Risk Management”)
SciELO	(“health literacy” OR “Information Literacy”) AND “Primary Health Care” AND (“Patient Safety” OR “Risk Management”)
VHL	“Letramento em saúde” AND “Atenção primária à saúde” AND (“Segurança do paciente” OR “Gestão da Segurança”)
Scopus	(“health literacy” OR “Information Literacy”) AND “Primary Health Care” AND (“Patient Safety” OR “Risk Management”)
Cinahl	(“health literacy” OR “Information Literacy”) AND “Primary Health Care” AND (“Patient Safety” OR “Risk Management”)
Google Scholar	“Letramento em saúde” AND “Atenção primária à saúde” AND (“Segurança do paciente” OR “Gestão da Segurança”)

[i]Source: Research data.

Inclusion Criteria

The PCC strategy was used to draw up the research question in which: Population refers to studies where the participants were users of PHC services, in this case, adults who received health care (excluding studies where participants received home care); concept refers to studies that addressed care, techniques, protocols, or health literacy methods used to improve health care; context refers to studies on patient safety, patient engagement and/or self-management in PHC. Patient safety entails not subjecting the user to avoidable risks resulting from the care or assistance provided, as well as preventing any complications (7). Thus, all studies that addressed this context along with the concept and participants described above were included in the search.

Original studies available in full, classified in line with the JBI Sumari and their methodological potential, as well as gray literature, were also included. The studies included had been published until February 2023, in all languages, and covered the review theme. Publications on websites, editorials, and book chapters were excluded.

Study Selection and Evidence Source

After the search, all the identified citations were grouped and uploaded to the Mendeley V.1.19.4 bibliographic software and duplicates were removed. After a pilot test, the titles and abstracts were then screened by three independent reviewers to assess the inclusion criteria for the review. Potentially relevant sources were retrieved in full and their citation details were imported into the JBI System for unified information management, evaluation, and review (JBI Sumari [24]).

The full text of the selected citations was assessed in detail according to the inclusion criteria by three independent reviewers. The reasons for excluding evidence sources in the full text that did not meet the inclusion criteria were recorded and reported. Any disagreements that emerged between the reviewers at each step of the selection process were settled through discussion or by consulting one or more additional reviewers. The results of the search and study inclusion process were reported in full in the final scoping review and were presented in a flow diagram (Figure 1) of Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR [25]).

Figure 1

Flowchart for the Search and Selection Process of Studies for the Scoping Review

Source: Based on (25).

Data Extraction

Both reviewers used the JBI Sumari tool to extract the data from the studies included in this review. After this step, the data were presented in a table with the following information: Article title, publication year, country, study objective, population/sample, study design, main conclusions, findings related to the question of this scoping review, and levels of evidence. To classify the level of evidence of the materials selected in this review, the guidelines of Melnyk and Fineout-Overholt (26) were used (Table 3). Disagreements between the reviewers, when found, were settled by a third reviewer.

Table 3

Evidence Levels Classification

Level of evidence	Classification
Level I	Evidence from a systematic review or meta-analysis
Level II	Evidence obtained through well-designed rigorous research
Level III	Evidence from well-designed controlled trials without randomization
Level IV	Evidence from well-designed case-control and cohort studies
Level V	Evidence from systematic reviews of qualitative and descriptive studies
Level VI	Evidence from single descriptive or qualitative studies
Level VII	Evidence from the opinion of authorities and/or specialist committee reports

[i]Source: Adapted from (26).

Data Analysis and Presentation

The results were expressed through narrative synthesis, tables, and charts, pointing to the relevant characteristics found in the mapped objective in the scoping review.

Results

Study Inclusion

Of the 23 studies selected, 6 were published in 2020; 3 were published in 2022; followed by 4 studies in 2016; 3 studies in 2014 and 2017; 2 studies in 2022; and only 1 study was published in each of the following years: 2013, 2015, 2018, 2019, and 2021 (Figure 2).

Figure 2

Distribution of Publication Periods by Year (N = 23). Brasília, Distrito Federal, 2023

Source: Research data.

Regarding the country where the studies were conducted, most of them (11) were done in the United States; 3 studies in the United Kingdom; 2 studies in Germany, Japan and Australia; and only 1 study in Sweden, Spain, and China (Figure 3).

Figure 3

Distribution of Publications by Country (N = 23). Brasília, Distrito Federal, 2023

Source: Research data.

The data extracted from the articles is shown in Table 4 for a better overview of the information related to the objectives and questions posed by the present study.

Table 4

Data Extraction. Brasília, Distrito Federal, 2023

Title	Year/ level of evidence	Country	Study objective	Study design	Main findings/contributions of health literacy to patient safety
Quality and availability of information in primary healthcare: The patient perspective(27)	2020/VI	Sweden	To explore the life experiences of patients communicating with and receiving information from PHC.	Qualitative study	The findings would increase patient safety, financial efhciency, and free resources for PHC: Concerns regarding quality and attention to the continuity of follow-up with another health care professional; security regarding the content of the information received; easy access to PHC and health care professionals; and the introduction of strategies using health literacy. It should be emphasized that health literacy favors patient involvement and continuity of care with PHC professionals, resulting in improved care safety.
The impact of health literacy on desire for participation in healthcare, medical visit communication, and patient reported outcomes among patients with hypertension(28)	2013/II	The United States	To clarify how health literacy influences patients’ interest in participating in health care, communication of medical appointments, and patient-reported outcomes of appointments.	Cross-sectional study	In this specific population -hypertensive patients- both the patients with low and adequate health literacy expressed a similar desire to participate in medical decision-making; the patients with low literacy asked their medical doctors fewer questions about medical issues (due to fear of being judged as having a limited ability to understand information). The real challenge a low level of health literacy poses is not being able to have a clear and meaningful conversation about treatment options and alternatives. Thus, by providing strategies that facilitate health literacy, patient safety will be promoted.
The impact of health literacy, patient centered communication and shared decision- making on patients’ satisfaction with care received in German primary care practices(29)	2016 / VI	Germany	To explore the extent to which subjective health literacy skills and the perceived application of patient-centered communication and shared decision-making are associated with patient satisfaction with the care provided by their general practitioner.	Cross-sectional survey	The role of management regarding leadership and continuous education of health care professionals is key to improving the safety of the care provided. The importance of implementing interventions to initiate the transformation process towards literate health care in the organization. Not only implementing certain interventions but also considering measures to change the organizational culture toward a more patient-centered understanding of care.
Association between health literacy and patient experience of primary care attributes: A cross- sectional study in Japan -(30)	2017/VI	Japan	To examine the association between health literacy and patient experience of primary care attributes.	Cross-sectional study	The study population may have influenced the result since the basic literacy rate is estimated to be 99 %. The importance of health literacy for effective communication between patients and doctors has increased care safety. Patients with low health literacy may be likely to not understand or remember the content of the health education offered in PHC. Health literacy was positively associated with the patient’s experience of PHC.
Relationship between Teach-back and patient-centered communication in primary care pediatric encounters(31)	2017/VI	The United States	To propose and test a theoretical framework on how the use of teach- back can influence communication during clinical appointments.	Cross-sectional study	Teach-back has increased the prospects for patient- centered communication. Involving parents in clinical training can help promote technique and ensure safe care.
Expanding the universal medication schedule: A patient- centred approach(32)	2014/VI	The United States	To promote patient understanding, adherence, and safety by improving medication labels.	Cross-sectional study	A need to consider approaches other than medication labels to promote the safe use of prescription medication. Increased counseling and education, use of plain words and explicit instructions, increased contact with medical doctors and pharmacists. Patient-centered care combined with health literacy promotes patient safety.
Survivorship care plan information needs: Perspectives of safety-net breast cancer patients(33)	2016/VI	The United States	To identify the information needs and survival care plan preferences of low literacy and multilingual patients to support the transition from oncology to primary care and continuous learning in survival.	Focus groups	A study directed towards groups of patients with a low level of health literacy, in the context of care transitions, regarding survival information needs among breast cancer patients to increase their safety. Women turned to peer support and community organizations in the absence of information from providers. There is lower interest in a treatment summary and higher interest in information and education about what to do and post-treatment management. By promoting health literacy, feelings of concern over the disease are reduced, favoring the quality of safe care.
Health literacy of patients on oral anticoagulation treatment- individual and social determinants and effect on health and treatment outcomes(34)	2021/VI	Spain	To evaluate the relationship between health literacy and health and treatment outcomes (compliance with oral anticoagulants, management of normalized ratio and occurrence of complications) in patients with cardiovascular pathologies.	Observational, analytical, and cross-sectional study.	Health literacy has a relevant influence on the adequate self-management of anticoagulant treatment and the frequency of complications, but the ‘social health support’ dimension is essential for optimal self-management. The study showed a significant association between scores in all dimensions of health literacy, with patients with higher scores experiencing fewer complications, fewer emergency room admissions, and lower hospitalization rates.
Implementing routine health literacy assessment in hospital and primary care patients(35)	2014/VI	The United States	To establish a standardized approach for assessing and reporting health literacy in inpatient and outpatient practice at a large academic medical center.	Cross-sectional study	This initiative entailed changing the existing practices of the nursing team; discussions with nurses in hospital and clinical settings provided valuable insights into the barriers and facilitators to implementing a health literacy screening tool, even in settings with varying patient populations. Incorporating health literacy assessment into patient screening will not only facilitate large-scale research on the effect of low health literacy on patient safety processes and outcomes but will also enable the targeted development and dissemination of patient education resources that address the needs of adults with low health literacy.
The safety of health care for ethnic minority patients: A systematic review(36)	2020/I	Australia	To establish how ethnic minority populations are conceptualized in the international literature and the implications of this in framing our findings; the evidence of patient safety events emerging among ethnic minority health care users internationally; and the individual, service and system factors that contribute to unsafe care.	Systematic review	The studies showed that ethnic minorities experienced higher incidence rates of health care associated with infections and dosage errors. It was found that reduced interaction between ethnic minority patients with health care professionals and systems, with a focus on prejudice, and a lack of communication and level of understanding, which entails health literacy, can result in unsafe care.
A cluster- randomized study on the Risk Assessment and Management Program for home blood pressure monitoring in an older population with inadequate health literacy(37)	2020/II	China	To compare the blood pressure control rate of participants after group assessment and risk management care, with participants in standard care.	Randomized controlled prospective study	The study results showed a significant increase in blood pressure control after the intervention, especially in patients with limited health literacy, with the target group becoming more engaged and adherent to treatment, thus reflecting on patient safety.
Improving health literacy knowledge, behaviors, and confidence with interactive training(38)	2022/VI	The United States	To describe the development, implementation, and evaluation of an interactive health literacy intervention in primary care clinics.	Pre- and post-training descriptive design	70 % of the team post-training, and 82 % of the survey participants one year post-training stated they were able to clarify and correct misunderstandings within the primary care setting. Most misunderstandings that had been corrected included medication, including doses, frequencies, refills, and issues related to inhaler use and immunization, reducing the risk of adverse events and increasing patient safety. Clinical teams can improve the way they provide information and health education to patients and their families; multidisciplinary learning sessions were an opportunity to learn more about each other’s interactions, regardless of role. Educating health care professionals is a necessary step in promoting safety.
Engaging women with limited health literacy in mammography decision-making: Perspectives of patients and primary care providers(39)	2020/VI	The United States	To identify opportunities to meet the needs of both parties involved in the development of interventions to improve decision- making regarding mammography among women with limited literacy.	Qualitative study	A team-based approach can be a practical solution that supports information sharing by a lay health educator and targeted decision-making with health care professionals. Strategies that can support patients with limited health literacy to better engage in discussions regarding mammography are highlighted, including refraining from assuming that mammography is common knowledge and sharing the process-focused information about breast cancer screening desired by patients.
Improving health literacy in a Japanese community population: A pilot study to develop an educational programme(40)	2018/VI	Japan	To evaluate a program designed to improve health literacy in a certain population, aiming to go beyond functional health literacy.	Mixed method	During the program, participants have acquired not only knowledge and skills but also experienced a change in their beliefs and behaviors. The development of individuals who are more motivated to learn about health systems, who collaborate with the professional team, maintain and promote their health and that of the people around them which contributes to the engagement and awareness of individuals about their role in ensuring safe care.
Understanding quality use of medicines in refugee communities in Australian primary care: A qualitative study(41)	2016/VI	Australia	To explore the barriers and facilitators to the use of quality medication experienced by refugees, pharmacists, general practitioners, and nurses working in PHC.	Qualitative study	A multifaceted approach including patients, communities, and health care professionals is ideal. The evaluation of strategies along with community involvement is essential to move forward and perform a more systemic approach toward patient safety.
Empowering people to help speak up about safety in primary care: Using codesign to involve patients and professionals in developing new interventions for patients with multimorbidity(42)	2017/VI	The United Kingdom	To explore production methodologies, which may improve intervention development and provide a mechanism for translating the available evidence into patient intervention proposals centered on multimorbidity and safety.	Two participatory design methods	The scenario proved useful in everyone’s understanding, from different points of view. Safety in terms not only of avoiding errors but also of the need for more holistic care geared towards the patient’s needs. Better communication and sensitivity between patients and professionals.
Test result communication in primary care: Clinical and office staff perspectives(43)	2014/VI	The United Kingdom	To understand how laboratory test results are conveyed to patients in primary care and the insights into how this process can be improved.	Qualitative study	The study shows that making patients aware of their responsibility for checking test results can help reduce possible errors. To help reduce error potential.
Assessing health literacy in safety net primary care practices(44)	2016/VI	The United States	To address patients’ health literacy deficits within primary care settings through the use of the Newest Vital Sign.	Cross-sectional exploratory study	The long-term benefits of addressing health literacy: Improving patient follow-up related to prescribed treatment plans, increasing their understanding of health promotion messages, increasing timely follow-up appointments, and improving the quality of care and healthier long-term outcomes.
Assessing mobile phone digital literacy and engagement in user-centered design in a diverse, safety-net population: Mixed methods study(45)	2019/VI	The United States	To describe the variations in patient involvement in the app design process, with a focus on limited health literacy, limited English proficiency, and limited digital literacy.	Cross-sectional study	The need for a better understanding of how to consider, define, and incorporate digital literacy when implementing the use of health technologies, along with continued efforts to better include vulnerable populations in research.
The evidence‐based development of an intervention to improve clinical health literacy practice(46)	2020.VI	The United Kingdom	To improve the awareness, skills, and practice of health literacy to improve patient experience.	Intervention	Health care professionals play a key role in building the health literacy responsiveness of health care systems to ensure that they meet the health literacy needs of the population. The approach to the development of the intervention adopted in this project resulted in an intervention that was improved through feedback from the medical doctors who performed the training and from a group of patients and caregivers.
An electronic medication module to improve health literacy in patients with type 2 Diabetes Mellitus: randomized controlled pilot study(47)	2020/II	Germany	To evaluate the influence of a medication module within an electronic patient-led health record on improving health literacy.	Exploratory, prospective, randomized, and controlled study	Having access to the electronic medication platform seemed to influence some aspects of health literacy and patient safety in medication management.
Electronic health literacy among linguistically diverse patients in the Los Angeles county safety net health system(48)	2022/VI	The United States	To describe patterns of technology access and use, in addition to levels of health literacy among English-speaking and patients with limited English proficiency in a Los Angeles safety-net health care system.	Exploratory study	Not only access to technology must be considered, but also the design and perceived usability of telehealth and the individual health literacy of patients, so that they can use the technology as a tool to ensure safe care.
Health literacy: An educationally sensitive patient outcome(49)	2015/VI	The United States	To discuss how health literacy, defined as “the extent to which individuals have the ability to obtain, process, and understand basic health information and services needed to make adequate health-related decisions” (49:1363), is an educationally sensitive patient outcome.	Conceptual study	Medical doctors’ health literacy leads to better patient outcomes through the use of strategies by the health care provider to assess the patient in their own self-care and ensure adequate health literacy and safety of the measures being implemented on the patient.

[i]Source: Prepared by the authors.

Discussion

To discuss the evidence found in this review, the following categories were delimited: ‘The impact of health literacy on patient safety in PHC;’ ‘Interventions that contribute to health literacy in PHC,’ and ‘The assessment of users’ and professionals’ perspectives on health literacy.’

The Impact of Health Literacy on Patient Safety in PHC

The framework used to design health literacy interventions targets learning stimulation and motivation, recognizing that patient involvement in the learning process is likely to be a key contributing factor to their ability to understand and act on health-related recommendations (49). For this purpose, it is necessary to develop strategies that meet their preferences and needs effectively, in balance with the provider’s knowledge, skills, and structural constraints (39).

Health literacy can be a key factor in the self-management of care, as shown in a study that assessed adherence to the use of oral anticoagulants in patients with cardiovascular diseases. Patients with higher levels of health literacy reported being confident in their ability to manage information, empowerment, and self-efficacy. In addition, they had better self-care, treatment management, excellent appointment attendance, and fewer complications, room admissions and hospitalizations (34). A cluster-randomized controlled study aiming to carry out high-quality blood pressure monitoring at home found that interactive group education and subsequent individual counseling can reduce the rate of patients with uncontrolled hypertension compared to conventional individual counseling. Positive effects were found in patients with both adequate and inadequate health literacy (37).

Patient-centered care that respects individual preferences and needs is attainable when health care organizations strengthen interpersonal relationships and shift away from disease-oriented care, trying to produce the best outcome for the patient (29). Some aspects that should be considered in decision-making are information provision / patient education (focused on benefits and risks), clear medical doctor-patient communication and structure for decision-making (39).

A randomized controlled trial (28), using data registered in the Patient-Physician Partnership, evaluated the effectiveness of intensive interventions directed to patients and medical doctors to improve adherence among hypertensive patients. There were no significant differences in the desire of users with low and adequate literacy levels to become engaged with their health care. However, users with a lower level of health literacy asked fewer questions, while still asking those of a psychosocial nature, and experienced less shared decision-making, whereby the medical decision was imposed (28).

In this context, health literacy saw a significant improvement following the educational intervention. Valuing the patient’s role based on their own knowledge led to a change in the beliefs and behaviors of health care service users who became active participants in the system. Investing in the motivation of individuals to learn about health care systems and to collaborate with their health care providers with the necessary knowledge and skills can enable them to maintain and promote their own health and that of their families and loved ones (40).

Communication is among the international goals for patient safety, since it is vital for individuals living in society, especially in the health and illness process (30). Patients with limited health literacy tend to not understand or remember the content of the health education offered by their primary care provider (30). Another study (38) found that parents with poor health literacy experience worse outcomes and care deficits in terms of their children’s health. Poor communication compromises safety and leads to patient and family dissatisfaction with health care (38).

It is worth understanding that patients seek different types of information beyond technical aspects; they also consider the recommendations, the step-by-step process, and knowing what should be expected from a process involving their health. Due to the time constraints of appointments, professionals and patients find it beneficial to offer tools and professionals who can reiterate the educational content, summarize what health decisions have been made, and support the continued retention of information in environments outside the doctor’s office (39).

Health literacy can be improved by providing information, effective communication, and structured education, in which health care professionals can personalize and target care according to the user’s profile (40). The various cultures, traditions and the context in which they live must be considered for adapting the most suitable strategy to be used (41). A study carried out with refugees in Australia mentions the importance of an interface with facilitators who can help them make decisions (41). A multifaceted approach involving patients, communities, and health care professionals is ideal.

Interventions that contribute to health literacy in PHC

Health literacy strategies can be taught, and skill learning can be measured (49). Health care professionals, regardless of their category, have a key role to play in the development of health systems’ capacity to address health literacy to ensure that they meet users’ literacy needs (38, 46). However, a large number of health care professionals are unaware of alternative strategies that can improve and facilitate communication with users. In this sense, it is essential that health care professionals who provide direct care to patients know the principles of health literacy and how to implement them in practice, as this is a necessary step to promote safety and improve care in all contexts, including primary care (38).

The lack of information continuity and transfer between patients and several different health care professionals has been identified as a source of uncertainty and vulnerability among primary care users in Switzerland (27). Interactive professional-centered interventions were associated with improved knowledge, behaviors, and confidence among team members regarding the use of health literacy strategies. This type of study can lead to better outcomes, such as the prevention of misunderstandings related to medication, immunization, and preventive care (49).

In one study, a pop-up notification was implemented in the electronic medical record system so that medical doctors and nurses, when providing care to a patient at risk of low health literacy, could apply the health literacy knowledge learned during the educational intervention (46). Pictogram-based medication instruction sheets, written at a lower level of health literacy, along with demonstration, teach-back/ show-back and the availability of dosing tools can complement these professionals’ verbal advice and reduce dosing errors (49).

Three studies (45-47) used digital resources as their intervention, one of which highlighted that the level of user engagement can vary according to health literacy, spoken language proficiency, and digital literacy. A better understanding of how to consider, define, and incorporate digital literacy when developing health-related information technology is needed, as well as continued efforts to better engage vulnerable populations in research. Ownership of a smartphone, even with daily personal use, does not accurately predict comfort or ability to use basic phone features such as text messaging (45).

It is important to ensure that an intervention is effective, efficient, and sustainable (38). Adequately monitoring the quality of a study and the various stages of a complex intervention, along with meticulous planning of a pilot study that tests unrecognized variability sources, is a must before implementing essential intervention studies (47). Two interventions targeting digital health literacy did not produce a statistically significant effect (45, 47), presenting various limitations and problems in their implementation, such as difficulty in understanding the proposal by the target population; inadequacy and inefficiency of the technique applied; low engagement (45); short implementation period of the intervention; no access to the proposed digital tool; and a high drop-out rate among study participants (47).

The effectiveness of interventions can be maximized when they are in line with and based on the best and most recent scientific evidence and through feedback from the target population (46). The creation of realistic practical scenarios relating to the primary care environment also leads to an increased possibility that participants will recognize how the principles of health literacy can be applied (38). Although a shorter training period may be more attractive to busy professionals, a full day of health literacy training may be necessary to address all the relevant issues of the educational intervention, which corroborates the literature findings on the subject (46).

Other factors that increase the effectiveness of the educational intervention entail multi-component training with small group work and role-playing; identifying barriers to changes and devising plans to overcome them; and involving a local opinion leader and/or team representative in the training (46).

The Assessment of Users’ and Professionals’ Perspectives on Health Literacy

Health literacy is a predictor of individual health status and enables the identification of people in vulnerable situations and the effective management of health inequalities. A study (34) has shown a strong relationship between the dimensions of health literacy and the social determinants that comprise the axes of health inequality (34).

In PHC, patient safety goes beyond technical measures and includes the relational context of care, which is responsive to the patient’s priorities and must be agreed upon between health care professionals and patients. Different needs must be addressed and active communication with patients is recommended to avoid making assumptions about their capacity and priorities. Participatory design studies seem to be useful for understanding not only how a recommendation should be perceived, but also how it should feel in practice (42).

In a qualitative study, semi-structured interviews were conducted with refugee health care leaders, pharmacists, nurses, and general practitioners to explore the barriers and facilitators to quality medication use experienced in the PHC setting in Australia. Five barriers were found: communication, language restriction, cultural issues, limited health literacy, and financial costs. Communication barriers were the most common and impacted quality access to medication, which highlighted the vital role of interpreters and training for health care professionals in providing cross-cultural care. Collaboration between health care professionals can improve the safe use of medication and users can benefit from a medication review carried out by a pharmacist. Low health literacy in a person’s mother tongue can limit the effectiveness of translated resources, although written information is useful. In addition, pictograms designed to support medication instructions for consumers with low health literacy can be misinterpreted, especially in cross-cultural contexts (41).

Most users are willing to trust the health care system and its professionals, but a lack of communication and continuity of care is an obstacle. PHC users in Switzerland rated the language skills of health care professionals as poor, hindering the establishment of a bond. The stress caused by the reduction of the minimum time spent in each appointment resulted in feelings of incomprehension and aversion by patients towards health care professionals. Furthermore, the lack of information continuity and transfer between patients and several different health care professionals has been identified as a source of uncertainty and vulnerability (27).

The perception of systemic inertia inherent to PHC has a negative influence on user satisfaction, which impacts aspects such as monitoring and receiving test results (27). According to an American study that assessed the communication of test results, the responsibility for communicating test results is not clear among health care professionals; communication does not follow standards or protocols and normal results are not commonly reported. The communication of abnormal results by non-health care professionals, as they have no knowledge of how to clarify doubts, leads to anxiety among patients (43).

Effectiveness in communication is needed at several stages of the health and illness process, as shown in a study assessing breast cancer patients’ perspectives on information regarding their care and survival plan. According to a study (33), a written document with a survival plan is no replacement for direct communication with professionals about treatment, symptom management and transition, which was assessed as a failure by the participants. In the absence of information, patients turned to peer support and community organizations. Data suggests that patients are less interested in a treatment summary and more interested in information and education regarding what to do and how to manage survival. Some women report the need for better communication related to side effects, pain, healthy eating, and reconstructions. This lack of information leads to concern, fear, and anxiety in patients (33).

Health literacy is part of the complexity inherent to health care services, which must provide tools to improve written, oral, and documental communication to improve patient-centered care. A study (35) evaluated the level of health literacy of patients at a medical center in the United States through an initial screening and the information included in the patient’s record, based on a model of improvement in which health care professionals participated in the training. The participating nurses adopted the new process quickly and reported it as beneficial for patient education discussions. A key facilitator for the adoption and acceptability of the instrument being evaluated was the support of the leadership and the integration of all stages of the project into the existing infrastructure and workflows. The initiative promoted change in the nursing team’s practice and provided important information regarding barriers and facilitators to health literacy. The evaluation of health literacy enabled the team to increase their awareness of low health literacy among the patients they treated, which allowed them to develop adequate resources, carry out large-scale research into the consequences of low health literacy, and evaluate the effect of the system’s interventions according to patients’ level of health literacy (35).

Implementing the assessment of users’ level of health literacy and training health care professionals to use it routinely can improve the quality of care and promote healthier long-term outcomes. An exploratory cross-sectional study evaluated the perceptions and perspectives of patients and professionals regarding the use of the Newest Vital Sign health literacy assessment tool. It showed that health care professionals, especially medical doctors, are unaware of the tools needed to assess patients’ literacy. At the study’s conclusion, the routine application of the Newest Vital Sign tool was recommended during the user’s admission appointment, since it covers the various dimensions of health literacy, is quick (3-5 minutes) and easy to apply by professionals and acceptable to users (44).

A study assessed patients’ perceptions of the Universal Medication Schedule to expand it. According to the participants, clear and concise words and sentences should be used whenever possible; in addition, there was a greater acceptance of the term ‘half’ instead of the fraction ‘½’. Improving prescriptions is not enough to promote safe and consistent medication use, and additional support for patients is needed. Participants suggested that dosage instruments should be made available, since measurements can vary and are not well known. They also asked for the maximum dosage of painkillers to be specified and for the use of medication to be linked to specific times (32).

Conclusions

The contributions of health literacy are vast since patients and professionals become partners and get involved in the search for safe, quality care, where the focus is placed on patients and their individual needs. The impact may not be noticeable immediately, as the established safety culture requires time to change, but this process of reflection and change must be initiated. Communication is the keyword, but it also presents a daily challenge within the context of health care teams. Engaging patients and their families with strategies that enable a comprehensive assessment of health conditions and consider individual variations in each context is essential in terms of primary health care. Creative and more visual strategies facilitate understanding and improve acceptance of what is new. Synthesizing the results can contribute to decision-making and guiding care practices, leading to increased safety for both patients and the professional teams in PHC.

The impact of using strategies based on health literacy assists communication, patient engagement in their care and, consequently, the safety of care in PHC. Health care based on evidence-based pillars that ensure patient safety emphasizes the need for health-literate patients who understand their role in the health-disease process, focusing on health promotion and prevention, which are the foundations of PHC care.

References

1. Astier-Peña MP, Martínez-Bianchi V, Torijano-Casalengua L, Ares-Blanco S, Bueno-Ortiz JM, et al. El Plan de acción mundial para la seguridad del paciente 2021-2030: identificando acciones para una atención primaria más segura. Aten Primaria [Internet]. 2021;53:102224. DOI: https://doi.org/10.1016/j.aprim.2021.102224

MP Astier-Peña V Martínez-Bianchi L Torijano-Casalengua S Ares-Blanco JM Bueno-Ortiz El Plan de acción mundial para la seguridad del paciente 2021-2030: identificando acciones para una atención primaria más seguraAten Primaria202153102224102224https://doi.org/10.1016/j.aprim.2021.102224

2. World Health Organization (WHO). Health promotion glossary of terms 2021. Geneva; 2021.

World Health Organization (WHO) Health promotion glossary of terms 2021Geneva2021

3. World Health Organization (WHO). Health literacy development for the prevention and control of noncommunicable diseases [Internet]. Genebra; 2022 [citado 13 abril 2023]. Disponível em: Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789240055391

World Health Organization (WHO) Health literacy development for the prevention and control of noncommunicable diseasesGenebra202213 abril 2023Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789240055391

4. Kim MT, Kim KB, Ko J, Murry N, Xie B, Radhakrishnan K et al. Health literacy and outcomes of a community-based self-help intervention: A case of Korean Americans with type 2 Diabetes. Nurs Res [Internet]. 2020;69(3):210-8. DOI: https://doi.org/10.1097/NNR.0000000000000409

MT Kim KB Kim J Ko N Murry B Xie K Radhakrishnan Health literacy and outcomes of a community-based self-help intervention: A case of Korean Americans with type 2 DiabetesNurs Res2020693210218https://doi.org/10.1097/NNR.0000000000000409

5. Durrant LA, Taylor J, Thompson H, Usher K, Jackson D. Health literacy in pressure injury: Findings from a mixed-methods study of community-based patients and carers. Nurs Health Sci [Internet]. 2019;21(1):37-43. DOI: https://doi.org/10.1111/nhs.12429

LA Durrant J Taylor H Thompson K Usher D Jackson Health literacy in pressure injury: Findings from a mixed-methods study of community-based patients and carersNurs Health Sci20192113743https://doi.org/10.1111/nhs.12429

6. Serbian AK, Santos NO Dos, Paskulin LMG. Effects of the Alpha-Health intervention on elderly’s health literacy in primary health care. Rev Bras Enferm. 2022;75(supl. 4):e20200978. DOI: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2020-0978

AK Serbian Santos NO Dos LMG Paskulin Effects of the Alpha-Health intervention on elderly’s health literacy in primary health careRev Bras Enferm2022754e20200978https://doi.org/10.1590/0034-7167-2020-0978

7. Brasil. Assistência segura: uma reflexão teórica aplicada à prática. 2a ed. Brasília: Agência Nacional de Vigilância Sanitária; 2017.

Brasil Assistência segura: uma reflexão teórica aplicada à prática2Brasília: Agência Nacional de Vigilância Sanitária2017

8. Murugesu L, Heijmans M, Rademakers J, Fransen MP. Challenges and solutions in communication with patients with low health literacy: Perspectives of healthcare providers. PLoS One. 2022;17(5):e0267782. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0267782

L Murugesu M Heijmans J Rademakers MP Fransen Challenges and solutions in communication with patients with low health literacy: Perspectives of healthcare providersPLoS One2022175e0267782https://doi.org/10.1371/journal.pone.0267782

9. Lima RIM, Parente MA, Ferreira TISP, Coelho AAS, Loureiro EVS de, Barbosa TM et al. Letramento funcional em saúde de usuarios da atenção primária de Altamira, Pará. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. 2022;17(44):2763. DOI: https://doi.org/10.5712/rbmfc17(44)2763

RIM Lima MA Parente TISP Ferreira AAS Coelho EVS de Loureiro TM Barbosa Letramento funcional em saúde de usuarios da atenção primária de Altamira, ParáRevista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade2022174427632763https://doi.org/10.5712/rbmfc17(44)2763

10. Macinko J, Mendonça CS. Estratégia Saúde da Família, um forte modelo de Atenção Primária à Saúde que traz resultados. Saúde em Debate [Internet]. 2018 [citado 15 abril 2023];42(esp. 1):18-37. DOI: DOI: https://doi.org/10.1590/0103-11042018s102

J Macinko CS Mendonça Estratégia Saúde da Família, um forte modelo de Atenção Primária à Saúde que traz resultadosSaúde em Debate201815 abril 20234211837 DOI: https://doi.org/10.1590/0103-11042018s102

11. Ghalenow H, Nikpeyma N, Kazemnejad A, Ansari M, Pashaeypoor S. Effect of educational program based on health literacy index on self-care ability among older adults: A randomized clinical trial. Int J Prev Med. 2022;13(1). https://doi.org/10.4103/ijpvm.IJPVM_506_20

H Ghalenow N Nikpeyma A Kazemnejad M Ansari S Pashaeypoor Effect of educational program based on health literacy index on self-care ability among older adults: A randomized clinical trialInt J Prev Med2022131https://doi.org/10.4103/ijpvm.IJPVM_506_20

12. Persai D, Balu RK, Singh K, Prabhu RR, Lahoti S, Rout S et al. Patient satisfaction with quality of primary care health servicesfindings from India. Int J Health Plann Manage. 2022;37(4):2256-65. DOI: https://doi.org/10.1002/hpm.3467

D Persai RK Balu K Singh RR Prabhu S Lahoti S Rout Patient satisfaction with quality of primary care health servicesfindings from IndiaInt J Health Plann Manage202237422562265https://doi.org/10.1002/hpm.3467

13. Xiang Yang BR, Professor A, Xia LR, Luo DR, Liu QR, Jun Kang LB et al. Relationship between eHealth literacy and psychological status during COVID-19 pandemic: A survey of Chinese residents Post-graduate Student. J Nurs Manag. 2021;29(4):805-12. DOI: https://doi.org/10.1111/jonm.13221

BR Xiang Yang A Professor LR Xia DR Luo QR Liu LB Jun Kang Relationship between eHealth literacy and psychological status during COVID-19 pandemic: A survey of Chinese residents Post-graduate StudentJ Nurs Manag2021294805812https://doi.org/10.1111/jonm.13221

14. World Health Organization. (2017). Promoting health in the SDGs: report on the 9th Global conference for health promotion, Shanghai, China, 21-24 November 2016: All for health, health for all. World Health Organization. https://iris.who.int/handle/10665/259183

World Health Organization 2017Promoting health in the SDGs: report on the 9th Global conference for health promotion, Shanghai, China, 21-24 November 2016: All for health, health for allWorld Health Organizationhttps://iris.who.int/handle/10665/259183

15. Dias S, Gama A, Maia AC, Marques MJ, Campos Fernandes A, Goes AR, et al. Migrant communities at the center in co-design of health literacy-based innovative solutions for non-communicable diseases prevention and risk reduction: Application of the OPtimising HEalth LIteracy and Access (Ophelia) Process. Front Public Health [Internet]. 2021;9. DOI: https://doi.org/10.3389/fpubh.2021.639405

S Dias A Gama AC Maia MJ Marques A Campos Fernandes AR Goes Migrant communities at the center in co-design of health literacy-based innovative solutions for non-communicable diseases prevention and risk reduction: Application of the OPtimising HEalth LIteracy and Access (Ophelia) ProcessFront Public Health20219https://doi.org/10.3389/fpubh.2021.639405

16. Nutbeam D, Muscat DM. Health Promotion Glossary 2021. Health Promot Int. 2021;36(6):1578-98. DOI: https://doi.org/10.1093/heapro/daaa157

D Nutbeam DM Muscat Health Promotion Glossary 2021Health Promot Int202136615781598https://doi.org/10.1093/heapro/daaa157

17. Okan O, Bauer U, Levin-Zamir D, Pinheiro P, Sørensen K. International handbook of health literacy: Research, practice and policy across the lifespan. Bristol; 2019. p. 768. DOI: https://doi.org/10.56687/9781447344520

O Okan U Bauer D Levin-Zamir P Pinheiro K Sørensen International handbook of health literacy: Research, practice and policy across the lifespanBristol2019768768https://doi.org/10.56687/9781447344520

18. World Health Organization (WHO). Plano de ação global para a segurança do paciente 2021-2030: em busca da eliminação dos danos evitáveis nos cuidados de saúde. Genebra; 2021.

World Health Organization (WHO) Plano de ação global para a segurança do paciente 2021-2030: em busca da eliminação dos danos evitáveis nos cuidados de saúdeGenebra2021

19. Jansen CJM, Van’T Jagt RK, Reijneveld SA, van Leeuwen E, de Winter AF, Hoeks JCJ. Improving health literacy responsiveness: A randomized study on the uptake of brochures on doctor-patient communication in primary health care waiting rooms. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(9):5025. DOI: https://doi.org/10.3390/ijerph18095025

CJM Jansen RK Van’T Jagt SA Reijneveld E van Leeuwen AF de Winter JCJ Hoeks Improving health literacy responsiveness: A randomized study on the uptake of brochures on doctor-patient communication in primary health care waiting roomsInt J Environ Res Public Health202118950255025https://doi.org/10.3390/ijerph18095025

20. Visscher BB, Steunenberg B, Heijmans M, Hofstede JM, Devillé W, van der Heide I et al. Evidence on the effectiveness of health literacy interventions in the EU: a systematic review. BMC Public Health [Internet]. 2018;18(1):1414. DOI: https://doi.org/10.1186/s12889-018-6331-7

BB Visscher B Steunenberg M Heijmans JM Hofstede W Devillé I van der Heide Evidence on the effectiveness of health literacy interventions in the EU: a systematic reviewBMC Public Health201818114141414https://doi.org/10.1186/s12889-018-6331-7

21. Fernandez-Gonzalez L, Bravo-Valenzuela P. Effective interventions to improve the health literacy of cancer patients. Ecancermedicalscience. 2019;13. DOI: https://doi.org/10.3332/ecancer.2019.966

L Fernandez-Gonzalez P Bravo-Valenzuela Effective interventions to improve the health literacy of cancer patientsEcancermedicalscience201913https://doi.org/10.3332/ecancer.2019.966

22. Chang X, Wang K, Wang Y, Tu H, Gong G, Zhang H. Medication literacy in Chinese patients with stroke and associated factors: A cross-sectional study. Int J Environ Res Public Health. 2023;20(1):620. DOI: https://doi.org/10.3390/ijerph20010620

X Chang K Wang Y Wang H Tu G Gong H Zhang Medication literacy in Chinese patients with stroke and associated factors: A cross-sectional studyInt J Environ Res Public Health2023201620620https://doi.org/10.3390/ijerph20010620

23. Peters MDJ, Godfrey C, McInerney P, Khalil H, Larsen P, Marnie C et al. Best practice guidance and reporting items for the development of scoping review protocols. JBI Evid Synth [Internet]. 2022;20(4):953-68. DOI: https://doi.org/10.11124/JBIES-21-00242

MDJ Peters C Godfrey P McInerney H Khalil P Larsen C Marnie Best practice guidance and reporting items for the development of scoping review protocolsJBI Evid Synth2022204953968https://doi.org/10.11124/JBIES-21-00242

24. Munn Z, Aromataris E, Tufanaru C, Stern C, Porritt K, Farrow J et al. The development of software to support multiple systematic review types: The Joanna Briggs Institute System for the Unified Management, Assessment and Review of Information (JBI Sumari). JBI Evid Implement [Internet]. 2019;17(1):36-46. DOI: https://doi.org/10.1097/XEB.0000000000000152

Z Munn E Aromataris C Tufanaru C Stern K Porritt J Farrow The development of software to support multiple systematic review types: The Joanna Briggs Institute System for the Unified Management, Assessment and Review of Information (JBI Sumari)JBI Evid Implement20191713646https://doi.org/10.1097/XEB.0000000000000152

25. Tricco AC, Lillie E, Zarin W, O’Brien KK, Colquhoun H, Levac D et al. PRISMA Extension for Scoping Reviews (Prisma-ScR): Checklist and explanation. Ann Intern Med [Internet]. 2018;169(7):467-73. DOI: https://doi.org/10.7326/M18-0850

AC Tricco E Lillie W Zarin KK O’Brien H Colquhoun D Levac PRISMA Extension for Scoping Reviews (Prisma-ScR): Checklist and explanationAnn Intern Med20181697467473

26. Bernadette Mazurek Melnyk B, Fineout-Overholt E, Gallagher- Ford L, Stillwell SB. Sustaining evidence-based practice through organizational policies and an innovative model [Internet]. 2011;111(9):57-60. DOI: https://doi.org/10.1097/01.NAJ.0000405063.97774.0e

B Bernadette Mazurek Melnyk E Fineout-Overholt L Gallagher- Ford SB Stillwell Sustaining evidence-based practice through organizational policies and an innovative model201111195760https://doi.org/10.1097/01.NAJ.0000405063.97774.0e

27. Abelsson T, Morténius H, Bergman S, Karlsson AK. Quality and availability of information in primary healthcare: The patient perspective. Scand J Prim Health Care [Internet]. 2020;38(1):33- 41. DOI: https://doi.org/10.1080/02813432.2020.1718311

T Abelsson H Morténius S Bergman AK Karlsson Quality and availability of information in primary healthcare: The patient perspectiveScand J Prim Health Care202038133 41https://doi.org/10.1080/02813432.2020.1718311

28. Aboumatar HJ, Carson KA, Beach MC, Roter DL, Cooper LA. The impact of health literacy on desire for participation in healthcare, medical visit communication, and patient reported outcomes among patients with hypertension. J Gen Intern Med. 2013;28(11):1469-76. DOI: https://doi.org/10.1007/s11606-013-2466-5

HJ Aboumatar KA Carson MC Beach DL Roter LA Cooper The impact of health literacy on desire for participation in healthcare, medical visit communication, and patient reported outcomes among patients with hypertensionJ Gen Intern Med2013281114691476https://doi.org/10.1007/s11606-013-2466-5

29. Altin SV, Stock S. The impact of health literacy, patient-centered communication and shared decision-making on patients’ satisfaction with care received in German primary care practices. BMC Health Serv Res. 2016;16(1):450. DOI: https://doi.org/10.1186/s12913-016-1693-y

SV Altin S Stock The impact of health literacy, patient-centered communication and shared decision-making on patients’ satisfaction with care received in German primary care practicesBMC Health Serv Res2016161450450https://doi.org/10.1186/s12913-016-1693-y

30. Aoki T, Inoue M. Association between health literacy and patient experience of primary care attributes: A cross-sectional study in Japan. PLoS One. 2017;12(9):e0184565. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0184565

T Aoki M Inoue Association between health literacy and patient experience of primary care attributes: A cross-sectional study in JapanPLoS One2017129e0184565https://doi.org/10.1371/journal.pone.0184565

31. Badaczewski A, Bauman LJ, Blank AE, Dreyer B, Abrams MA, Stein REK et al. Relationship between teach-back and patient- centered communication in primary care pediatric encounters. Patient Educ Couns. 2017;100(7):1345-52. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pec.2017.02.022

A Badaczewski LJ Bauman AE Blank B Dreyer MA Abrams REK Stein Relationship between teach-back and patient- centered communication in primary care pediatric encountersPatient Educ Couns2017100713451352https://doi.org/10.1016/j.pec.2017.02.022

32. Bailey SC, Wolf MS, Lopez A, Russell A, Chen AH, Schillinger D et al. Expanding the universal medication schedule: A patient-centred approach. BMJ Open [Internet]. 2014;4:3699. DOI: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2013-003699

SC Bailey MS Wolf A Lopez A Russell AH Chen D Schillinger Expanding the universal medication schedule: A patient-centred approachBMJ Open2014436993699https://doi.org/10.1136/bmjopen-2013-003699

33. Burke NJ, Napoles TM, Banks PJ, Orenstein FS, Luce JA, Joseph G. Survivorship care plan information needs: perspectives of safety-net breast cancer patients. 2016;11(12):e0168383. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0168383

NJ Burke TM Napoles PJ Banks FS Orenstein JA Luce G Joseph Survivorship care plan information needs: perspectives of safety-net breast cancer patients20161112e0168383https://doi.org/10.1371/journal.pone.0168383

34. Cabellos-García AC, Martínez-Sabater A, Ángel Díaz-Herrera M, Gea-Caballero V, Castro-Sánchez E. Health literacy of patients on oral anticoagulation treatment-individual and social determinants and effect on health and treatment outcomes. BMC Public Health. 2021;21:1363. DOI: https://doi.org/10.1186/s12889-021-11259-w

AC Cabellos-García A Martínez-Sabater M Ángel Díaz-Herrera V Gea-Caballero E Castro-Sánchez Health literacy of patients on oral anticoagulation treatment-individual and social determinants and effect on health and treatment outcomesBMC Public Health20212113631363https://doi.org/10.1186/s12889-021-11259-w

35. Cawthon C, Willens DE, Kripalani S. Implementing routine health literacy assessment in hospital and primary care patient. Joint Commission J Qual Patient Safety. 2014;40(2):68-76. https://doi.org/10.1016/S1553-7250(14)40008-4

C Cawthon DE Willens S Kripalani Implementing routine health literacy assessment in hospital and primary care patientJoint Commission J Qual Patient Safety20144026876https://doi.org/10.1016/S1553-7250(14)40008-4

36. Chauhan A, Walton M, Manias E, Walpola RL, Seale H, Latanik M et al. The safety of health care for ethnic minority patients: a systematic review. Int J Equity Health. 2020;19:118. DOI: https://doi.org/10.1186/s12939-020-01223-2

A Chauhan M Walton E Manias RL Walpola H Seale M Latanik The safety of health care for ethnic minority patients: a systematic reviewInt J Equity Health202019118118https://doi.org/10.1186/s12939-020-01223-2

37. Nga Fu MFMS, Chi Dao M, Luk MBChBW, Choi Hing Lam EdDM, Sau Fan Ho I, Keung Cheung S et al. Cluster-randomized study on the risk assessment and management program for home blood pressure monitoring in an older population with inadequate health literacy. J Clin Hypertens [Internet]. 2020;22(9):1565-76. DOI: https://doi.org/10.1111/jch.13987

MFMS Nga Fu M Chi Dao MBChBW Luk Choi Hing Lam EdDM I Sau Fan Ho S Keung Cheung Cluster-randomized study on the risk assessment and management program for home blood pressure monitoring in an older population with inadequate health literacyJ Clin Hypertens202022915651576https://doi.org/10.1111/jch.13987

38. Gibson C, Smith D, Morrison AK. Improving health literacy knowledge, behaviors, and confidence with interactive training. Health Lit Res Pract. 2022;6(2):e113-20. DOI: https://doi.org/10.3928/24748307-20220420-01

C Gibson D Smith AK Morrison Improving health literacy knowledge, behaviors, and confidence with interactive trainingHealth Lit Res Pract202262e113e120https://doi.org/10.3928/24748307-20220420-01

39. Gunn CM, Maschke A, Paasche-Orlow MK, Kressin NR, Schonberg MA, Battaglia TA. Engaging women with limited health literacy in mammography decision-making: Perspectives of patients and primary care providers. J Gen Intern Med [Internet]. 2021;36(4):938-83. DOI: https://doi.org/10.1007/s11606-020-06213-2

CM Gunn A Maschke MK Paasche-Orlow NR Kressin MA Schonberg TA Battaglia Engaging women with limited health literacy in mammography decision-making: Perspectives of patients and primary care providersJ Gen Intern Med2021364938983https://doi.org/10.1007/s11606-020-06213-2

40. Ishikawa H, Ikuko Yamaguchi Ba, Nutbeam D, Kato M, Okuhara T, Okada M et al. Improving health literacy in a Japanese community population: A pilot study to develop an educational programme. Health Expectations [Internet]. 2018;21(4):814-21. DOI: https://doi.org/10.1111/hex.12678

H Ishikawa Ikuko Yamaguchi Ba D Nutbeam M Kato T Okuhara M Okada Improving health literacy in a Japanese community population: A pilot study to develop an educational programmeHealth Expectations2018214814821https://doi.org/10.1111/hex.12678

41. Kay M, Wijayanayaka S, Cook H, Hollingworth S. Understanding quality use of medicines in refugee communities in Australian primary care: A qualitative study. British Journal of General Practice [Internet]. 2016 [citado 11 out. 2022];66(647):e397-409. DOI: DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp16X685249

M Kay S Wijayanayaka H Cook S Hollingworth Understanding quality use of medicines in refugee communities in Australian primary care: A qualitative studyBritish Journal of General Practice201611 out. 202266647e397e409 DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp16X685249

42. Knowles S, Hays Mphil R, Senra H, Bower P, Locock L, Protheroe J et al. (2018). Empowering people to help speak up about safety in primary care: Using codesign to involve patients and professionals in developing new interventions for patients with multimorbidity. Health Expectations. 2018;21(2):539-48. DOI: https://doi.org/10.1111/hex.12648

S Knowles R Hays Mphil H Senra P Bower L Locock J Protheroe Empowering people to help speak up about safety in primary care: Using codesign to involve patients and professionals in developing new interventions for patients with multimorbidityHealth Expectations2018212539548https://doi.org/10.1111/hex.12648

43. Litchfield IJ, Bentham LM, Lilford RJ, Greenfield SM. (2014). Test result communication in primary care: Clinical and office staff perspectives. Fam Pract, . 2014;31(5):592-7. DOI: https://doi.org/10.1093/fampra/cmu041

IJ Litchfield LM Bentham RJ Lilford SM Greenfield Test result communication in primary care: Clinical and office staff perspectivesFam Pract2014315592597https://doi.org/10.1093/fampra/cmu041

44. McCune RL, Lee H, Pohl JM. Assessing health literacy in safety net primary care practices. Applied Nursing Research. 2016;29:188-94. DOI: https://doi.org/10.1016/j.apnr.2015.04.004

RL McCune H Lee JM Pohl Assessing health literacy in safety net primary care practicesApplied Nursing Research201629188194https://doi.org/10.1016/j.apnr.2015.04.004

45. Nouri SS, Avila-Garcia P, Cemballi AG, Sarkar U, Aguilera A, Lyles CR. Assessing mobile phone digital literacy and engagement in user-centered design in a diverse, safety-net population: Mixed methods study. JMIR Mhealth Uhealth. 2019;7(8):e14250. DOI: https://doi.org/10.2196/14250

SS Nouri P Avila-Garcia AG Cemballi U Sarkar A Aguilera CR Lyles Assessing mobile phone digital literacy and engagement in user-centered design in a diverse, safety-net population: Mixed methods studyJMIR Mhealth Uhealth201978e14250https://doi.org/10.2196/14250

46. Rowlands G, Tabassum B, Campbell P, Harvey S, Vaittinen A, Stobbart L et al. The evidence-based development of an intervention to improve clinical health literacy practice. Int J Environ Res Public Health, 2020;17(5):1513. DOI: https://doi.org/10.3390/ijerph17051513

G Rowlands B Tabassum P Campbell S Harvey A Vaittinen L Stobbart The evidence-based development of an intervention to improve clinical health literacy practiceInt J Environ Res Public Health202017515131513https://doi.org/10.3390/ijerph17051513

47. Seidling HM, Mahler C, Strauß B, Weis A, Stützle M, Krisam J et al. An electronic medication module to improve health literacy in patients with type 2 Diabetes Mellitus: Pilot randomized controlled trial. JMIR Form Res. 2020;4(4):e13746. DOI: https://doi.org/10.2196/13746

HM Seidling C Mahler B Strauß A Weis M Stützle J Krisam An electronic medication module to improve health literacy in patients with type 2 Diabetes Mellitus: Pilot randomized controlled trialJMIR Form Res202044e13746https://doi.org/10.2196/13746

48. Valdovinos C, Perez-Aguilar G, Huerta RG, Barrios C, Gutierrez G, Mendez C, Abhat A, Moreno G, Brown A, Casillas A. Electronic health literacy among linguistically diverse patients in the Los Angeles Country safety net health system. Ethn Dis. 2022;32(1):21-30. DOI: https://doi.org/10.18865/ed.32.1.21

C Valdovinos G Perez-Aguilar RG Huerta C Barrios G Gutierrez C Mendez A Abhat G Moreno A Brown A Casillas Electronic health literacy among linguistically diverse patients in the Los Angeles Country safety net health systemEthn Dis20223212130https://doi.org/10.18865/ed.32.1.21

49. Yin HS, Jay M, Maness L, Zabar S, Kalet A. Health literacy: An educationally sensitive patient outcome. J Gen Intern Med. 2015;30(9):1363-71. DOI: https://doi.org/10.1007/s11606-015-3329-z

HS Yin M Jay L Maness S Zabar A Kalet Health literacy: An educationally sensitive patient outcomeJ Gen Intern Med201530913631371https://doi.org/10.1007/s11606-015-3329-z

Para citar este artículo / To reference this article / Para citar este artigo Cavalcanti EO, Figueiredo PS, Santos LC, Moreira MAJ, Paulino RG, Paranaguá TTB. Contributions of health literacy for patient safety in primary care: A scoping review. Aquichan. 2024;24(1):e2414. DOI: https://doi.org/10.5294/aqui.2024.24.1.4

Introdução

“Letramento em saúde” ou “literacia em saúde” é a expressão usada para descrever a habilidade de se envolver com informações nos serviços de saúde. Refere-se às características pessoais e aos recursos sociais necessários para que indivíduos e comunidades acessem, compreendam, avaliem e usem informações e serviços para tomar decisões sobre saúde. Inclui a capacidade de se comunicar, afirmar e agir sobre tais decisões (1-4).

A abordagem do letramento em saúde e a tomada de decisão compartilhada são consideradas importantes ferramentas que aumentam a segurança do paciente e melhoram a comunicação entre os profissionais de saúde e seus pacientes (5, 6), o que pode favorecer maior participação e autonomia do paciente no seu processo de cuidado. Nesse sentido, o manual da Agência Nacional de Vigilância Sanitária reforça a junção do letramento em saúde e segurança do paciente por melhorar o processo de comunicação, e enfatiza que esta é fundamental para o desenvolvimento de um relacionamento de parceria. Os serviços de saúde com uma cultura de segurança centrada no cuidado ao paciente e na família devem garantir em todos os níveis de atenção a qualidade da comunicação como parte integrante da assistência à saúde (7, 8).

A Atenção Primária à Saúde (APS) é considerada a porta de entrada do paciente ao Sistema Único de Saúde (mais conhecido por sua sigla, SUS), onde é feito o primeiro contato e realizado o atendimento básico aos serviços assistenciais de saúde em que a população associada reside ou trabalha (1, 9, 10). Mesmo estando em um mesmo território, a APS pode se deparar com um público variado e em diversos níveis, que, para serem acolhidos de forma integral e qualificada, necessita ter uma abordagem a partir do letramento em saúde para que a comunicação seja eficaz (11, 12).

Na Declaração de Xangai 2020/2030, foram estabelecidos três pilares para promover a saúde: boa governança, cidades saudáveis e letramento em saúde. O letramento em saúde foi ampliamente discutido nessa conferência, que ocorreu em 2016 (1). Desde então, busca-se aprimorá-lo por meio de um melhor acesso à informação, com o intuito de permitir que as pessoas tomem decisões mais informadas sobre sua saúde e a de seus familiares, a partir das quais seja possível defender com mais eficácia suas visões políticas e formular políticas públicas adequadas (3, 13-15).

A promoção da saúde aborda essa ampla gama de determinantes por meio de uma combinação de estratégias, incluindo a promoção da saúde em todas as políticas e a criação de ambientes de apoio à saúde; além disso, reforça a literacia pessoal em saúde e as competencias para a saúde. A ação para abordar os determinantes da saúde está intrinsecamente ligada à equidade em saúde e está fundamentalmente preocupada com a distribuição de poder e recursos nas populações (14, 16-19).

O objetivo de pesquisas sobre letramento em saúde e segurança do paciente é auxiliar na transformação das organizações de saúde, em organizações responsivas ao letramento em saúde, redesenhando suas estruturas e processos para apoiar pacientes com baixo nível de letramento em saúde para compreender e usar informações e serviços a fim de cuidar da sua saúde (20-22). No entanto, há uma necessidade crescente de compreender melhor os efeitos das experiências de cuidados pessoais (por exemplo, do paciente (por exemplo, condição socioeconômica, crenças de saúde, nível de letramento em saúde) nos resultados relatados pelo paciente sobre a qualidade da prestação de cuidados de saúde (por exemplo, satisfação com o atendimento). Melhores percepções nessas inter-relações permitiriam o desenvolvimento de medidas para iniciar a mudança organizacional em direção a um ambiente mais centrado no paciente e mais favorável ao letramento em saúde.

Inicialmente, foi realizada uma pesquisa preliminar com os seguintes descritores: “letramento em saúde”, “segurança do paciente” e “atenção primária” no PubMed, no Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas e na Síntese de Evidências do Instituto Joanna Briggs (JBI), e não foram encontradas revisões sistemáticas, revisões integrativas, narrativas ou de escopo que englobassem a temática.

Nesse contexto, levantou-se a seguinte questão de pesquisa, com base na estratégia PCC (população, conceito e contexto), tratada mais adiante: como o letramento em saúde pode contribuir para a segurança dos pacientes da APS? Com base nisso, o objetivo da revisão foi mapear as evidências sobre o impacto do letramento em saúde na segurança do cuidado de pacientes adultos da APS.

Materiais e método

Este estudo foi conduzido de acordo com a metodologia JBI para revisões de escopo (23). O protocolo foi registrado prospectivamente no Open Science Framework (https://osf.io/8xjb9/?view_only=8d67d5618bf34fffa013d7f407a9cbfb ).

A presente revisão de escopo considerou projetos de estudos experimentais e quase experimentais, incluindo ensaios clínicos randomizados, ensaios controlados não randomizados, estudos antes e depois, e estudos de séries temporais interrompidos. Estudos observacionais analíticos, incluindo estudos de corte prospectivos e retrospectivos, estudos de caso-controle e estudos transversais analíticos também foram considerados. Estudos observacionais descritivos, incluindo séries de casos, relatos de casos individuais e estudos transversais descritivos foram incluídos. Estudos qualitativos foram considerados com foco em dados qualitativos, incluindo, mas não limitando a projetos como fenomenologia, teoria fundamentada, etnografia, descrição qualitativa, pesquisa-ação e pesquisa feminista. Além destes, textos e artigos de opinião, revisões sistemáticas que atendessem aos critérios de incluso também foram incluídas, dependendo da questão de pesquisa.

A busca dos artigos teve como base os descritores indexados no Medical Subject Headings (MeSH)/Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): “health literacy”, “primary health care”, “patient safety” e “risk management”, com a utilização dos operadores booleanos AND e OR, conforme demonstrado na Tabela 1.

Tabela 1

Descritores e palavras-chave utilizados na busca. Brasília, Distrito Federal, Brasil, 2023

PCC	MeSH		Palavras-chave
População	Primary health care
	AND
Conceito	Health literacy	OR	Information literacy
	AND
Contexto	Patient safety	OR	Safety management

[i]Fonte: dados da pesquisa.

Estratégia de busca

A estratégia de busca teve como objetivo localizar estudos publicados e não publicados, além de ter sido realizada em três etapas. Na primeira busca, que ocorreu em dezembro de 2022, uma pesquisa inicial nos bancos de dados eletrônicos “Medline (PubMed)” e “Biblioteca Virtual em Saúde”. Em seguida, foram analisadas palabras contidas no título, no resumo e nas palavras-chave dos artigos encontrados. Os descritores encontrados foram comparados aos descritores cadastrados no MeSH para buscas no PubMed e no DeCS para buscas na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS).

Na segunda etapa, que aconteceu em fevereiro de 2023, a estratégia de busca, incluindo todas as palavras-chave e os termos de indexação identificados, foi adaptada para cada base de dados e/ou fonte de informação incluída. A estratégia de busca foi testada por dois avaliadores. Foram incluídas as seguintes bases de dados: Medline (PubMed), Web of Science, Scientific Electronic Library Online (SciELO), BVS, Scopus, Cinahl e Google Acadêmico na literatura cinzenta, conforme a Tabela 2. A lista de referência de todas as fontes de evidencia incluídas foi examinada para estudos adicionais em abril de 2023. A terceira etapa foi realizada entre março e maio de 2023, com a extração e a análise dos dados de todos os estudos selecionados.

Tabela 2

Estratégia de busca. Brasília, Distrito Federal, Brasil, 2023

Base de dados	Estratégia
PubMed	((((“health literacy” [MeSH Terms] OR “health literacy” [All Fields]) AND “Primary Health Care”[MeSH Terms]) OR “Primary Health Care” [All Fields]) AND “Patient Safety”[All Fields]) OR “Risk Management” [MeSH Terms]
Web of Science	(“health literacy” OR “Information Literacy”) AND “Primary Health Care” AND (“Patient Safety” OR “Risk Management”)
SciELO	(“health literacy” OR “Information Literacy”) AND “Primary Health Care” AND (“Patient Safety” OR “Risk Management”)
BVS	“Letramento em saúde” AND “Atenção primária à saúde” AND (“Segurança do paciente” OR “Gestão da Segurança”)
Scopus	(“health literacy” OR “Information Literacy”) AND “Primary Health Care” AND (“Patient Safety” OR “Risk Management”)
Cinhal	(“health literacy” OR “Information Literacy”) AND “Primary Health Care” AND (“Patient Safety” OR “Risk Management”)
Google Acadêmico	“Letramento em saúde” AND “Atenção primária à saúde” AND (“Segurança do paciente” OR “Gestão da Segurança”)

[i]Fonte: dados da pesquisa.

Critérios de inclusão

Para elaborar a questão de pesquisa, foi utilizada a estratégia PCC, em que população são estudos nos quais os participantes eram usuários dos serviços de APS, nesse caso, adultos que receberam cuidados em saúde (excluídos os estudos nos quais os participantes receberam cuidados domiciliares); conceito, estudos que abordassem cuidados, técnicas, protocolos ou métodos de letramento em saúde utilizados para melhorar a assistência à saúde; contexto, estudos referentes à segurança do paciente, ao engajamento deste e/ou à autogestão na APS. A segurança do paciente engloba não submeter o usuário a riscos evitáveis oriundos do cuidado ou da assistência prestada, além de prevenir qualquer complicação (7). Assim, todos os estudos que abordaram esse contexto em conjunto com o conceito e os participantes descritos foram inclusos na busca.

Foram inclusos também estudos originais disponíveis na íntegra, classificados de acordo com JBI Sumari e seu potencial metodológico, além da literatura cinzenta. Os estudos inclusos foram publicados até fevereiro de 2023, em todos os idiomas, que englobassem a temática da revisão. Foram excluídas publicações de sites, editoriais e capítulos de livros.

Seleção de estudo e fonte de evidência

Após a pesquisa, todas as citações identificadas foram agrupadas e carregadas no software bibliográfico Mendeley V.1.19.4 e as duplicatas, removidas. Após um teste-piloto, os títulos e os resumos foram então selecionados por três revisores independentes para a avaliação dos critérios de inclusão para a revisão. Fontes potencialmente relevantes foram recuperadas na íntegra e seus detalhes de citação, importados para o Sistema JBI para gerenciamento, avaliação e revisão unificados de informações (JBI Sumari [24]).

O texto completo das citações selecionadas foi avaliado detalhadamente com relação aos critérios de inclusão por três revisores independentes. Os motivos de exclusão de fontes de evidência no texto completo que não atenderam aos critérios de inclusão foram registrados e relatados. Quaisquer desacordos que surgiram entre os revisores em cada etapa do processo de seleção foram resolvidos por meio de discussão ou com um, ou mais revisores adicionais. Os resultados da pesquisa e do processo de inclusão do estudo foram relatados na íntegra na revisão de escopo final e apresentados em um diagrama de fluxo (Figura 1) de itens de relatório preferidos para revisões sistemáticas e metanálises para a revisão de escopo - Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (Prisma-ScR [25]).

Figura 1

Fluxograma de busca e processo de seleção de estudos para a revisão de escopo

Fonte: baseada no Prisma-ScR (25).

Extração de dados

Os dois revisores utilizaram a ferramenta da JBI Sumari para extrair os dados dos estudos que foram incluídos nesta revisão. Após essa etapa, os dados foram descritos numa tabela, com as seguintes informações: título do artigo, ano de publicação, país, objetivo do estudo, população/amostra, design de estudo, principais conclusões, descobertas relacionadas à pergunta desta revisão de escopo e níveis de evidência. Para a classificação do nível de evidência dos materiais selecionados nesta revisão, utilizou-se a recomendação de Melnyk e Fineout-Overholt (26), como se observa na Tabela 3. Discordâncias entre os revisores, quando identificadas, foram sanadas pelo terceiro revisor.

Tabela 3

Classificação dos níveis de evidencia

Nível de evidência	Classificação
Nível I	Evidências de uma revisão sistemática ou metanálise
Nível II	Evidência obtida por meio de pesquisas rigorosas bem elaboradas
Nível III	Evidências de ensaios controlados bem desenhados sem randomização
Nível IV	Evidências de estudos de caso-controle e coorte bem desenhados
Nível V	Evidências de revisões sistemáticas de estudos descritivos e qualitativos
Nível VI	Evidências de estudos descritivos ou qualitativos únicos
Nível VII	Evidências oriundas de opinião de autoridades e/ou relatórios de comitês de especialistas

[i]Fonte: adaptado de Melnyk e Fineout-Overholt (26).

Análise e apresentação de dados

Os resultados foram expressos por meio de síntese narrativa, tabelas e gráficos, expressando as características relevantes encontradas no objetivo mapeado na revisão de escopo.

Resultados

Inclusão de estudo

Dos 23 estudos selecionados, 6 foram publicados em 2020; 3, em 2022; seguido por 4 estudos, em 2016; 3 estudos, em 2014 e 2017; 2 estudos; em 2022; e apenas 1 estudo publicado em cada ano de 2013, 2015, 2018, 2019 e 2021, conforme o gráfico da Figura 2.

Figura 2

Distribuição dos períodos de publicação por ano (N = 23). Brasília, Distrito Federal, 2023

Fonte: dados da pesquisa.

No que se refere ao país de realização, a grande maioria (11 estudos) foi desenvolvida nos Estados Unidos; 3 estudos, no Reino Unido; 2 estudos, na Alemanha, no Japão e na Austrália; e apenas 1 estudo, na Suécia, na Espanha e na China, conforme o gráfico da Figura 3.

Figura 3

Distribuição de publicação por país (N = 23). Brasília, Distrito Federal, 2023

Fonte: dados da pesquisa.

A seguir, dispomos os dados extraídos dos artigos na Tabela 4, para melhor visualização das informações relacionadas aos objetivos e aos questionamentos gerados neste estudo.

Tabela 4

Extração de dados. Brasília, Distrito Federal, 2023

Título	Ano/ nível de evidência	País	Objetivo do estudo	Design de estudo	Principais descobertas/contribuições do letramento em saúde para a segurança do paciente
Quality and availability of information in primary healthcare: The patient perspective(27)	2020/VI	Suécia	Explorar experiências vividas de pacientes se comunicando e recebendo informações da APS.	Estudo qualitativo	Aumentariam a segurança do paciente, a eficiência financeira e liberariam recursos da APS: preocupação sobre a qualidade e a atenção na continuidade do acompanhamento com outro profissional de saúde; segurança no que se refere ao conteúdo das informações recebidas; fácil acesso à APS e aos profissionais de saúde; introdução de estratégias com o uso do letramento em saúde. Ressalta-se que o letramento em saúde favorece o envolvimento do paciente e a continuidade do cuidado com os profissionais na APS, refletindo na melhoria da segurança do cuidado.
The impact of health literacy on desire for participation in healthcare, medical visit communication, and patient reported outcomes among patients with hypertension(28)	2013/II	Estados Unidos	Elucidar como o letramento em saúde influencia o interesse dos pacientes em participar de cuidados de saúde, comunicação de visitas médicas e resultados de visitas relatados pelo paciente.	Estudo transversal	Nessa população específica - pacientes hipertensos -, tanto os pacientes com letramento em saúde baixo quanto adequado mostraram desejo semelhante de participar da tomada de decisões médicas; os pacientes com baixo letramento fizeram menos perguntas a seus médicos sobre questões médicas (medo de serem julgados como tendo capacidade limitada de entender informações). O desafio real que um nível baixo de letramento em saúde representa no que diz respeito a ter uma conversa clara e significativa sobre opções e alternativas de tratamento. Assim, ao se proporcionarem estratégias que facilitam o letramento em saúde, a segurança do paciente será promovida.
The impact of health literacy, patient centered communication and shared decision- making on patients’ satisfaction with care received in German primary care practices(29)	2016 / VI	Alemanha	Explorar até que ponto as habilidades subjetivas de letramento em saúde e a percepção da aplicação da comunicação centrada no paciente e da tomada de decisão compartilhada estão associadas à satisfação do paciente com os cuidados recebidos por seu clínico geral.	Inquérito transversal	O papel da gestão ante as lideranças e a educação permanente dos profissionais de saúde é fundamental para melhorar a segurança do cuidado prestado. Importância de implementação de intervenções para iniciar o processo de mudança para um cuidado em saúde letrado na organização. Não apenas implementar certas intervenções, mas também levar em conta medidas para mudar a cultura organizacional com vistas a uma compreensão do cuidado mais centrado no paciente.
Association between health literacy and patient experience of primary care attributes: A cross- sectional study in Japan(30)	2017/VI	Japão	Examinar a associação entre letramento em saúde e experiência do paciente de atributos de atenção primária.	Estudo transversal	A população do estudo pode ter influenciado no resultado, uma vez que a taxa de letramento básica é estimada em 99 %. A importância do letramento em saúde, para a comunicação eficaz entre paciente e médico, aumentou a segurança do cuidado. Os pacientes que apresentam letramento em saúde baixo podem tender a não compreender ou lembrar o conteúdo da educação em saúde ofertado na APS. O letramento em saúde foi positivamente associado à experiência do paciente na APS.
Relationship between Teach-back and patient-centered communication in primary care pediatric encounters(31)	2017/VI	Estados Unidos	Propor e testar um referencial teórico sobre como o uso do teach-back pode influenciar na comunicação durante o encontro clínico.	Estudo transversal	O teach-back aumentou as chances de comunicação centrada no paciente. O envolvimento dos pais no treinamento clínico pode ajudar a promover a técnica e garantir a segurança do cuidado.
Expanding the universal medication schedule: A patient- centred approach(32)	2014/VI	Estados Unidos	Promover a compreensão, a adesão e a segurança do paciente através da melhoria da rotulagem de medicamentos.	Estudo transversal	Necessidade de considerar caminhos além da rotulagem de medicamentos para promover o uso seguro de medicamentos prescritos. Maior aconselhamento e educação, uso de palavras mais simples e instruções explícitas, maior contato com médicos e farmacêuticos. O cuidado centrado no paciente atrelado ao letramento em saúde promove a segurança do paciente.
Survivorship care plan information needs: Perspectives of safety-net breast cancer patients(33)	2016/VI	Estados Unidos	Identificar as necessidades de informação e as preferências do plano de cuidados de sobrevivência de pacientes com baixo letramento e multilíngues para apoiar a transição da oncologia para os cuidados primários e o aprendizado contínuo na sobrevivência.	Grupos focais	Estudo direcionado a grupos de pacientes com baixo nível de letramento em saúde, no contexto de transição do cuidado, referente às necessidades de informações de sobrevivência entre pacientes com câncer de mama para o aumento da segurança do paciente. As mulheres recorreram ao apoio de pares e a organizações comunitárias na ausência de informações dos provedores. Há menos interesse em um resumo do tratamento e mais interesse em informações e educação sobre o que fazer e como gerenciar o pós-tratamento. Ao promover o letramento em saúde, são reduzidos sentimentos de preocupação ante a doença, favorecendo a qualidade do cuidado seguro.
Health literacy of patients on oral anticoagulation treatment- individual and social determinants and effect on health and treatment outcomes(34)	2021/VI	Espanha	Avaliar a relação entre letramento em saúde e desfechos de saúde e tratamento (concordância com anticoagulantes orais, controle da razão normalizada e ocorrência de complicações) em pacientes com patologia cardiovascular.	Estudo observacional, analítico e transversal.	A letramento em saúde tem influência relevante no autogerenciamento adequado do tratamento anticoagulante e na frequência de complicações, mas a dimensão “apoio social em saúde” é essencial para a autogestão ideal. O estudo mostrou associação significativa com os escores em todas as dimensões do letramento em saúde, com pacientes com pontuação mais alta experimentando menos complicações, menor comparecimento ao pronto- socorro e menores taxas de hospitalização.
Implementing routine health literacy assessment in hospital and primary care patients(35)	2014/VI	Estados Unidos	Estabelecer uma abordagem padronizada para a avaliação e a documentação do letramento em saúde, na prática hospitalar e ambulatorial em um grande centro médico acadêmico.	Estudo transversal	Essa iniciativa envolveu mudanças das práticas existentes da equipe de enfermagem; as discussões com os enfermeiros nos ambientes hospitalares e clínicos forneceram informações importantes sobre as barreiras e facilitadores para a implementação de uma ferramenta de triagem de letramento em saúde, mesmo em ambientes com diferentes populações de pacientes. A incorporação da avaliação do letramento em saúde na triagem dos pacientes não apenas facilitará a pesquisa em larga escala sobre o efeito do baixo letramento em saúde nos processos e resultados voltados à segurança do paciente, mas também permitirá o desenvolvimento e a disseminação direcionada de recursos de educação do paciente que atendam às necessidades de adultos com baixo letramento em saúde.
The safety of health care for ethnic minority patients: A systematic review(36)	2020/I	Austrália	Estabelecer como as populações de minorias étnicas são conceituadas na literatura internacional e as implicações disso na formação de nossos achados; a evidência de eventos de segurança do paciente que surgem entre consumidores de saúde de minorias étnicas internacionalmente; e os fatores individuais, do serviço e do sistema que contribuem para o cuidado inseguro.	Revisão sistemática	Os estudos mostraram que as minorias étnicas experimentaram maiores incidências de cuidados de saúde, associadas a infecções e erros de dosagem. Foi identificado que a redução na interação entre pacientes de minorias étnicas com profissionais e sistemas de saúde, com foco no preconceito, e a falta de comunicação e nível de compreensão, que envolve o letramento em saúde, podem resultar em cuidados inseguros.
A cluster- randomized study on the Risk Assessment and Management Program for home blood pressure monitoring in an older population with inadequate health literacy(37)	2020/II	China	Comparar a taxa de controle da pressão arterial de participantes após grupo de avaliação e gestão de riscos atendido, com os participantes de cuidados usuais.	Estudo prospectivo controlado randomizado	O resultado do estudo demonstrou um aumento significativo no controle da pressão arterial após a intervenção, principalmente em pacientes com letramento em saúde limitado, com obtenção de maior engajamento e adesão ao tratamento do grupo- alvo, refletindo assim na segurança do paciente.
Improving health literacy knowledge, behaviors, and confidence with interactive training(38)	2022/VI	Estados Unidos	Descrever o desenvolvimento, implementação e avaliação de uma intervenção interativa de letramento em saúde em clínicas de atenção primária.	Desenho descritivo pré e pós- treinamento	Após o treinamento, 70 % da equipe e um ano após o treinamento, 82 % dos participantes da pesquisa indicaram que foram capazes de esclarecer e corrigir mal-entendidos dentro do ambiente de atenção primária. A maioria dos mal-entendidos corrigidos incluía medicamentos, incluindo doses, frequências, recargas e questões de uso do inalador e imunização, reduzindo os riscos de eventos adversos e aumentando a segurança do paciente. A equipe clínica pode melhorar a forma como eles fornecem informações e educação em saúde para pacientes e suas famílias; sessões de aprendizado multidisciplinares foi oportunidade de aprender mais sobre as interações dos outros, independentemente da função. Educar os profissionais de saúde é um passo necessário para promover a segurança.
Engaging women with limited health literacy in mammography decision-making: Perspectives of patients and primary care providers(39)	2020/VI	Estados Unidos	Identificar oportunidades para atender as necessidades de ambas as partes interessadas no desenvolvimento de intervenções para melhorar a tomada de decisão em mamografia entre mulheres com letramento limitado.	Estudo qualitativo	Abordagem baseada em equipe pode ser uma solução prática que apoie o compartilhamento de informações por um educador de saúde leigo e a tomada de decisões focada com profissionais de saúde. Destacam-se estratégias que podem apoiar pacientes com letramento em saúde limitados a se envolverem melhor nas discussões sobre mamografia, incluindo evitar a suposição de que a mamografia é de conhecimento comum e compartilhar as informações focadas no processo sobre o rastreamento do câncer de mama que as pacientes desejam.
Improving health literacy in a Japanese community population: A pilot study to develop an educational programme(40)	2018/VI	Japão	Avaliar um programa destinado a melhorar a letramento em saúde em uma população, objetivando ir além do letramento funcional em saúde.	Método misto	Durante o programa, os participantes adquiriram não apenas conhecimentos e habilidades, mas também uma mudança em suas crenças e comportamentos. Construção de indivíduos mais motivados a aprender sobre sistemas de saúde, colaborando com a equipe profissional, mantendo e promovendo sua saúde e a das pessoas ao seu redor, o que contribui para o engajamento e a conscientização de indivíduos sobre o seu papel para garantir a segurança do cuidado.
Understanding quality use of medicines in refugee communities in Australian primary care: A qualitative study(41)	2016/VI	Austrália	Explorar as barreiras e os facilitadores do uso de medicamentos de qualidade vivenciados por refugiados, farmacêuticos, médicos de clínica geral e enfermeiros que trabalham na APS.	Estudo qualitativo	Uma abordagem multifacetada que envolve pacientes, comunidades e profissionais de saúde é a ideal. A avaliação das estratégias junto com o envolvimento da comunidade é essencial para avançar e realizar uma abordagem mais sistêmica da segurança do paciente.
Empowering people to help speak up about safety in primary care: Using codesign to involve patients and professionals in developing new interventions for patients with multimorbidity(42)	2017/VI	Reino Unido	Explorar as metodologias de produção podem melhorar o desenvolvimento da intervenção e fornecer um mecanismo para traduzir as evidências disponíveis para o paciente propostas de intervenção centradas na multimorbidade e segurança.	Dois métodos de design participativo	Cenário se mostrou útil na compreensão de todos, em diferentes pontos de vista. Segurança não apenas como evitar erros, mas como uma necessidade de cuidados mais holísticos e direcionados às necessidades do paciente. Maior comunicação e sensibilidade entre paciente e profissional.
Test result communication in primary care: Clinical and office staff perspectives(43)	2014/VI	Reino Unido	Compreender como os resultados dos exames laboratoriais são comunicados aos pacientes na atenção primária e percepções sobre como esse processo pode ser melhorado.	Estudo qualitativo	O estudo revela que a conscientização do paciente sobre a sua responsabilidade na verificação dos resultados dos exames, pode auxiliar na redução de possíveis erros. para ajudar a reduzir o potencial de erro.
Assessing health literacy in safety net primary care practices(44)	2016/VI	Estados Unidos	Abordar o déficit de letramento em saúde do paciente dentro do ambiente da atenção primária, através do uso do Newest Vital Sign.	Estudo exploratório transversal	Os benefícios em longo prazo de abordar o letramento em saúde: melhorar o acompanhamento do paciente relacionado a planos de tratamento prescritos, aumentar a compreensão das mensagens de promoção da saúde, aumentar as visitas de acompanhamento oportunas e melhorar a qualidade dos cuidados e resultados mais saudáveis em longo prazo.
Assessing mobile phone digital literacy and engagement in user-centered design in a diverse, safety-net population: Mixed methods study(45)	2019/VI	Estados Unidos	Descrever as variações no envolvimento dos pacientes no processo de design de aplicativos, com foco no letramento limitado em saúde, proficiência limitada em inglês e letramento digital limitada.	Estudo transversal	Necessidade de uma melhor compreensão de como considerar, definir e incorporar a letramento digital ao desenvolver o uso de tecnologias em saúde, bem como esforços contínuos para envolver melhor as populações vulneráveis na pesquisa.
The evidence‐based development of an intervention to improve clinical health literacy practice(46)	2020.VI	Reino Unido	Melhorar a conscientização, as habilidades e a prática do letramento em saúde para melhorar a experiência do paciente.	Intervenção	Os profissionais de saúde têm um papel fundamental no desenvolvimento da capacidade de resposta ao letramento em saúde dos sistemas de saúde para garantir que eles atendam as necessidades de letramento em saúde da população. A abordagem para o desenvolvimento da intervenção adotada neste projeto resultou em uma intervenção que foi melhorada pelo feedback dos médicos que realizaram o treinamento e de um grupo de pacientes e cuidadores.
An electronic medication module to improve health literacy in patients with type 2 Diabetes Mellitus: randomized controlled pilot study(47)	2020/II	Alemanha	Avaliar a influência de um módulo de medicação dentro de um registro de saúde eletrônico conduzido pelo paciente para melhoria do letramento em saúde.	Estudo exploratório, prospectivo, randomizado e controlado	Ter acesso à plataforma eletrônica de medicamentos pareceu influenciar alguns aspectos do letramento em saúde e da segurança do paciente no controle medicamentoso.
Electronic health literacy among linguistically diverse patients in the Los Angeles county safety net health system(48)	2022/VI	Estados Unidos	Descrever os padrões de acesso e uso de tecnologia, bem como os níveis de letramento em saúde entre pacientes de língua inglesa e com proficiência limitada em inglês em um sistema de saúde de rede de segurança de Los Angeles.	Estudo exploratório	Deve se considerar não apenas o acesso à tecnologia, mas também o design e a usabilidade percebida de telessaúde e o letramento individual em saúde dos pacientes, para a utilização da tecnologia como ferramenta na garantia da segurança do cuidado.
Health literacy: An educationally sensitive patient outcome(49)	2015	Estados Unidos/ VI	Discutir como o letramento em saúde, definido como “o grau em que os indivíduos têm a capacidade de obter, processar e compreender informações e serviços básicos de saúde necessários para tomar decisões de saúde apropriadas” (49:1363), os resultados educacionalmente sensíveis para pacientes.	Estudo conceitual	O letramento em saúde do médico leva a melhores resultados do paciente por meio do uso de estratégias pelo provedor para avaliar o paciente em seu próprio autocuidado e garantir um letramento adequado em saúde e a segurança das ações que estão sendo implementadas no paciente.

[i]Fonte: elaboração própria.

Discussão

Para discorrer sobre as evidências identificadas na presente revisão, foram delimitadas as seguintes categorias: “impacto do letramento em saúde na segurança do paciente na APS”; “intervenções que contribuem para o letramento em saúde na APS” e “avaliação das perspectivas de usuários e profissionais quanto ao letramento em saúde”.

Impacto do letramento em saúde na segurança do paciente na APS

A estrutura usada para projetar intervenções de letramento em saúde tem como alvo a estimulação e a motivação da aprendizagem, reconhecendo que o envolvimento do paciente no proceso de aprendizagem, provavelmente, é um fator de contribuição- chave para a habilidade de entender tanto quanto agir segundo as recomendações de saúde (49). Para isso, é necessário desenvolver estratégias que atendam suas preferências e necessidades de forma eficaz, em equilíbrio com conhecimento, habilidade e restrições estruturais do provedor (39).

O letramento em saúde pode ser um fator essencial para a autogestão do cuidado, como mostra o estudo que avalia a adesão no uso de anticoagulante oral em pacientes com doenças cardiovasculares. Pacientes com níveis mais altos de letramento em saúde reportaram confiança sobre suas habilidades de gerenciar informações, empoderamento e autoeficácia. Além disso, tiveram melhor autocuidado, controle do tratamento, ótima frequência a consultas, menos complicações, menos comparecimento à emergência e menor número de hospitalizações (34). Um estudo cluster-randomizado controlado, que visava ao monitoramento da pressão arterial domiciliar de alta qualidade, verificou que a educação interativa em grupo e o subsequente aconselhamento individual podem reduzir a proporção de pacientes com hipertensão não controlada em comparação com o aconselhamento individual convencional. Os efeitos positivos foram observados em pacientes com letramento em saúde adequado e inadequado (37).

O cuidado centrado no paciente que respeita as preferências e as necessidades individuais é possível quando as organizações de saúde fortalecem as relações interpessoais e afastam os cuidados orientados para a doença, tentando produzir o melhor resultado para o paciente (29). Alguns aspectos que devem ser considerados na tomada de decisão: fornecimento de informações/ educação do paciente (focado em benefícios e riscos), comunicação clara entre médico-paciente e estrutura para a tomada de decisão (39).

Estudo controlado e randomizado (28), utilizando dados inscritos no Patient-Physician Partnership, avaliou a eficácia de intervenções intensivas direcionadas a pacientes e médicos para melhorar a adesão entre pacientes hipertensos. Não houve diferenças significativas no desejo de usuários com baixo e adequado nível de letramento em se engajarem com seus cuidados em saúde. Entretanto, usuários com menor nível de letramento em saúde fizeram menos perguntas, ainda que tenham mantido as de cunho psicossocial, e experimentam menos tomada de decisão compartilhada, impondo-se a decisão médica (28).

Neste contexto, o letramento em saúde apresentou melhora significativa após a intervenção educacional. A valorização do papel do paciente a partir do seu próprio conhecimento levou a uma mudança de crenças e comportamentos de usuários dos serviços de saúde que se tornaram participantes ativos do sistema. Investir em motivar indivíduos a aprender sobre os sistemas de saúde e colaborar com seus profissionais de saúde com conhecimento e habilidades necessárias pode permitir que eles mantenham e promovam a própria saúde, a de seus familiares e pessoas próximas (40).

A comunicação está entre as metas internacionais de segurança do paciente, uma vez que é indispensável ao indivíduo que vive em sociedade e mais ainda nos processos de saúde e doença (30). Pacientes com letramento em saúde limitado tendem a não comprender ou não lembrar o conteúdo da educação em saúde ofertado por seu prestador de cuidados primários (30). Outro estudo (38) apontou que pais com baixo letramento em saúde apresentam piores resultados e déficit de cuidados no que tange à saúde infantil de seus filhos. A má comunicação compromete a segurança e leva à insatisfação do paciente e da família, no que diz respeito aos cuidados de saúde (38).

É importante compreender que os pacientes buscam diferentes tipos de informações além das questões técnicas; eles também consideran a indicação, o passo a passo e o que esperar de um proceso em que esteja envolvida sua saúde. Devido à limitação de tempo das consultas, profissionais e pacientes consideram interessante a oferta de ferramentas e profissionais que possam reforçar o conteúdo educacional, resumir quais decisões de saúde foram tomadas e amparar a retenção contínua de informações em ambientes fora do consultório (39).

O letramento em saúde pode ser melhorado fornecendo informações, comunicação eficaz e uma educação estruturada, em que os profissionais de saúde personalizem e direcionem a atenção de acordo com o perfil do usuário (40). Deve-se levar em conta as diferentes culturas e tradições e o contexto que vivem, para então adaptar a estratégia mais apropriada a ser utilizada (41). Estudo realizado com refugiados na Austrália refere a importância da interface com facilitadores que possam auxiliá-los na tomada de decisão (41). Uma abordagem multifacetada que envolve pacientes, comunidades e profissionais de saúde é a ideal.

Intervenções que contribuem para o letramento em saúde na APS

As estratégias de letramento em saúde podem ser ensinadas e a aquisição de habilidades pode ser medida (49). Os profissionais de saúde, independentemente da categoria, têm um papel fundamental no desenvolvimento da capacidade de resposta dos sistemas de saúde ao letramento em saúde para garantir que atendam às necessidades de letramento dos usuários (38, 46). Contudo, percebe-se que muitos profissionais de saúde desconhecem estratégias alternativas que podem melhorar e facilitar a comunicação com os usuários. Nesse sentido, é importante que profissionais de saúde que realizam a assistência direta aos pacientes conheçam os princípios de letramento em saúde e como implementá-los na prática, sendo um passo necessário para promover a segurança e melhorar o atendimento em todos os contextos, incluindo o de atenção primária (38).

A falta de continuidade e a transferência de informações entre pacientes e vários profissionais de saúde diferentes foram identificadas como uma causa de incerteza e vulnerabilidade entre usuários da atenção primária na Suíça (27). Intervenções interativas centradas no profissional foram associadas à melhora do conhecimento, dos comportamentos e da confiança dos membros da equipe sobre o uso de estratégias de letramento em saúde. Esse tipo de estudo pode levar a melhores desfechos como a prevenção de mal-entendidos relacionados a medicamentos, imunizações e cuidados preventivos (49).

Um estudo implementou no sistema de prontuário eletrônico uma notificação tipo “pop-up” para que médicos e enfermeiros, ao atender um paciente em risco de baixo letramento em saúde, utilizassem dos conhecimentos sobre letramento em saúde aprendidos durante a intervenção educacional (46). Folhas de instrução de medicação baseadas em pictogramas, escritas em menor nível de letramento em saúde, juntamente com demonstração, teach-back/show-back e fornecimento de ferramentas de dosagem podem complementar o aconselhamento verbal do profissional e reduzir os erros de dosagem (49).

Três estudos (45-47) utilizaram recursos digitais como intervenção, tendo um deles destacado que o nível de engajamento dos usuários pode variar de acordo com o letramento em saúde, proficiência no idioma falado e letramento digital. É necessária uma melhor compreensão de como considerar, definir e incorporar o letramento digital ao desenvolver tecnologia de informação de saúde, além de esforços contínuos para um melhor envolvimento de populações vulneráveis na pesquisa. A propriedade de um smartphone, mesmo com uso pessoal diário, não prediz com acurácia o conforto ou a capacidade de usar os recursos básicos de telefones, como mensagens de texto (45).

É importante garantir que uma intervenção seja eficaz, eficiente e sustentável (38), sendo fundamental um monitoramento adequado da qualidade do estudo e das diversas etapas de uma intervenção complexa, associado ao planejamento meticuloso de um estudo- -piloto que teste fontes não reconhecidas de variabilidade antes que estudos de intervenção essenciais sejam implementados (47). Duas intervenções que tiveram como alvo o letramento digital em saúde não produziram efeito estatisticamente significativo (45, 47), apresentando diversas limitações e problemas de execução, como dificuldade de compreensão da proposta pela população-alvo; inadequação e ineficiência de técnica aplicada; pouco engajamento (45); curto período de implementação da intervenção; não acesso à ferramenta digital proposta e alta taxa de abandono dos participantes do estudo (47).

A eficácia das intervenções pode ser maximizada quando alinhada e baseada nas melhores e mais recentes evidências científicas, e através do feedback da população-alvo (46). A criação de cenários práticos realistas relativos ao ambiente de atenção primária também permite uma maior probabilidade de os participantes visualizarem como os princípios de letramento em saúde podem ser aplicados (38). Ainda que uma capacitação com menor duração de tempo possa ser mais atrativa para profissionais muito ocupados, um dia inteiro de treinamento em letramento em saúde pode ser necessário para abordar todas as questões relevantes da intervenção educacional, o que corrobora com os achados da literatura sobre o tema (46).

Outros fatores que potencializam a eficácia da intervenção educacional envolvem treinamento multicomponente com trabalho em pequenos grupos e dramatização; identificação de barreiras à mudança e desenvolvimento de planos para superá-las; além disso, envolvimento de um líder de opinião local e/ou representante de equipe no treinamento (46).

Avaliação das perspectivas de usuários e profissionais quanto ao letramento em saúde na APS

O letramento em saúde é um preditor de estado individual de saúde e permite que pessoas em situações de vulnerabilidade sejam identificadas e que as desigualdades de saúde sejam abordadas efetivamente. Foi evidenciada em pesquisa (34) uma forte relação entre as dimensões de letramento em saúde e os determinantes sociais que constituem os eixos da iniquidade na saúde (34).

Na APS, a segurança do paciente vai além de medidas técnicas e envolve o contexto relacional do cuidado, responsivo às prioridades do paciente e que devem ser negociados entre profissionais de saúde e paciente. As diferentes necessidades devem ser acolhidas e a comunicação ativa com os pacientes é recomendada, a fim de evitar presunções sobre sua capacidade e prioridades. Estudos com design participativo parecem ser úteis para entender não somente como uma recomendação deve parecer, mas sentir na prática (42).

Um estudo qualitativo conduziu entrevistas semiestruturadas com líderes de saúde de refugiados, farmacêuticos, enfermeiros e clínicos gerais, a fim de explorar as barreiras e os facilitadores da qualidade no uso de medicamentos vivenciados no contexto da APS na Austrália. Foram encontradas cinco barreiras: comunicação, restrição de linguagens, questões culturais, letramento em saúde limitadas e custo financeiro. As barreiras de comunicação foram as mais comuns e impactaram o acesso de qualidade no uso de medicações, o que salientou o papel vital dos intérpretes e do treinamento dos profissionais de saúde para a prestação de cuidados interculturais. A colaboração entre profissionais de saúde pode melhorar o uso seguro de remédios e os usuários podem se beneficiar de uma revisão medicamentosa com um farmacêutico. O baixo letramento em saúde na língua materna da pessoa pode limitar a efetividade de recursos traduzidos, ainda que informações escritas sejam úteis. Além disso, pictogramas para apoiar instruções de uso de medicação para consumidores com baixo letramento em saúde pode ser mal interpretados, principalmente em contextos interculturais (41).

A maioria dos usuários deseja confiar no sistema de saúde e nos seus profissionais, contudo a falha na comunicação e na continuidade do cuidado é um obstáculo. Usuários da APS na Suíça avaliaram como deficientes as habilidades de linguagem dos profissionais de saúde, impedindo a construção de vínculo. O estresse gerado pela redução do tempo mínimo gasto em cada consulta resultou em sentimentos de incompreensão e aversão dos pacientes aos profissionais. Ademais, falta de continuidade e de transferência de informações entre pacientes e vários profissionais de saúde diferentes foi identificada como uma causa de incerteza e vulnerabilidade (27).

A percepção de inércia sistêmica inerente à APS influencia negativamente na satisfação dos usuários, o que impacta em aspectos como o acompanhamento e recebimento de resultados de exames (27). Segundo um estudo norte-americano que avaliou a comunicação dos resultados de exames, a responsabilidade em transmitir os resultados de exames não está clara entre os profissionais de saúde; a comunicação não segue padrão ou protocolos e os resultados normais não são comumente relatados. A comunicação de resultados anormais por não profissionais de saúde, uma vez que não sabem esclarecer dúvidas, causa ansiedade nos pacientes (43).

A eficácia da comunicação se faz necessária em diversas fases do processo saúde e doença, como mostra o estudo que avalia a perspectiva das pacientes de câncer de mama sobre informações do seu plano de cuidado e sobrevivência. Segundo um estudo (33), um documento escrito com o plano de sobrevida não substitui a comunicação direta com os profissionais sobre tratamento, gerenciamento de sintomas e transição, avaliada como falha pelas participantes. Na ausência de informações, as pacientes recorreram ao apoio de pares e organizações comunitárias. Dados sugerem que haja menos interesse em um resumo do tratamento e mais interesse em informações e educação sobre o que fazer e como gerenciar a sobrevivência. Algumas mulheres referem a necessidade de uma melhor comunicação relacionada a efeitos colaterais, dor, alimentação saudável e reconstruções. Essa falta de informação leva a preocupações, medo e ansiedade nas pacientes (33).

O letramento em saúde faz parte da complexidade do serviço de saúde que deve disponibilizar ferramentas para aprimorar a comunicação escrita, oral e documental para a melhoria do cuidado centrado no paciente. Pesquisa (35) avaliou o nível de letramento em saúde dos pacientes de um centro médico nos Estados Unidos, através de uma triagem inicial e as informações incorporadas ao registro do paciente, baseada em uma formulação de melhoria em que os profissionais de saúde participaram de treinamento. Os enfermeirosparticipantes adotaram o novo processo rapidamente e o relataram como benéfico para as discussões de educação do paciente. Um grande facilitador da adoção e da aceitabilidade do instrumento avaliado foi o apoio da liderança e a integração de todas as fases do projeto na infraestrutura e nos fluxos de trabalho existentes. A iniciativa promoveu a mudança na prática da equipe de enfermagem e forneceu informações importantes sobre barreiras e facilitadores do letramento em saúde. A avaliação do letramento em saúde permitiu o aumento da conscientização da equipe sobre o baixo letramento em saúde entre os pacientes atendidos, o que permitiu o desenvolvimento de recursos apropriados, a realização de pesquisas em larga escala sobre as consequências do baixo letramento em saúde e a avaliação do efeito das intervenções do sistema de acordo com o nível de letramento em saúde dos pacientes (35).

Implementar a avaliação do nível de letramento de saúde dos usuários e capacitar os profissionais de saúde a usá-la como rotina pode melhorar a qualidade dos cuidados e promover desfechos mais saudáveis a longo prazo. Um estudo exploratório transversal avaliou as percepções e perspectivas de pacientes e profissionais quanto ao uso do instrumento de avaliação de letramento em saúde: Newest Vital Sign. Demonstrou-se que os profissionais de saúde, em especial médicos, desconhecem ferramentas necessárias para avaliar a capacidade de conhecimento dos pacientes. Ao final do estudo, a aplicação rotineira da ferramenta Newest Vital Sign foi recomendada durante a consulta admissional do usuário, uma vez que abrange as diferentes dimensões do letramento em saúde, é de rápida (3-5 minutos) e fácil aplicação pelos profissionais e aceitável para os usuários (50).

Pesquisa avaliou a percepção de pacientes sobre o instrumento Universal Medication Schedule a fim de ampliá-lo. Segundo os participantes, sempre que possível, devem ser utilizadas palavras e frases claras e concisas; além disso, foi percebida uma melhor aceitação do termo “metade” em detrimento da fração “½”. A melhoria da prescrição não é suficiente para promover um uso seguro e consistente da medicação, sendo necessário ofertar apoio adicional aos pacientes. Os participantes sugeriram que instrumentos de dosagem fossem disponibilizados, uma vez que as medidas podem variar e ser pouco conhecidas. Também solicitaram especificar a dosagem máxima de analgésicos e ligar o uso da medicação a períodos específicos (32).

Conclusões

As contribuições sobre o letramento em saúde são vastas, uma vez que paciente e profissional sejam parceiros e se envolvam em busca de uma assistência segura e de qualidade, em que o foco é o paciente e sua necessidade individual. O impacto pode não ser observado de imediato, pois a cultura de segurança estabelecida leva tempo para ser modificada, contudo esse movimiento de reflexão e mudança deve ser iniciado. A comunicação é a palavra-chave, mas também o desafio diário dentro do contexto das equipes de saúde. O envolvimento do paciente e de seus familiares junto de estratégias que possibilitem a avaliação integral das condições de saúde e considerem as variações individuais em cada contexto se torna primordial ao se falar em cuidado primário à saúde. Estratégias criativas e mais visuais facilitam o entendimento e melhoram a aceitação diante do novo. A síntese dos resultados pode contribuir para a tomada de decisão e para o direcionamento das práticas assistenciais, gerando maior segurança tanto para o paciente como para a equipe de profissionais na APS.

O impacto do uso de estratégias com base no letramento em saúde auxilia na comunicação, no engajamento do paciente quanto ao seu cuidado e, consequentemente, na segurança do cuidado na APS. A assistência em saúde baseada em pilares construídos por meio de evidências que garantam a segurança do paciente reforça a necessidade de pacientes letrados em saúde, que entendam e compreendam o seu papel durante o seu processo de saúde-doença, com foco na promoção e na prevenção em saúde, que são as bases do atendimento da APS.

Contributions of Health Literacyfor Patient Safety in Primary Care: A Scoping Review

Abstract

Introduction:

Objective:

Materials

Results:

Conclusions:

Keywords (Source: DeCS)

Resumen

Introducción:

Objetivo:

Material y método:

Resultados:

Conclusiones:

Palabras clave (Fuente DeCS):