Valoración de estrategias de afrontamiento, a nivel ambulatorio, del dolor crónico en personas con cáncer³

Recibido: 25 de mayo de 2012
Enviado a pares: 4 de junio de 2012
Aceptado por pares: 29 de octubre de 2013
Aprobado: 29 de octubre de 2013

Julián Andrés Barragán¹
Geraldine Almanza-Rodríguez²

¹ Enfermero. Magíster en Enfermería con énfasis en gerencia de servicios de salud y enfermería. Docente Asistente, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, Colombia.
julian.barragan@uptc.edu.co

² Enfermera. Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, Colombia.
geraldine.almanza@uptc.edu.co

³ Los autores agradecen a Sara Esther Lizarazo, semillera del grupo de investigación, por la recolección de la información y la tabulación de datos.

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Barragán, J. A., Almanza Rodríguez, G. (2013). Valoración de estrategias de afrontamiento, a nivel ambulatorio, del dolor crónico en personas con cáncer. Aquichan. Vol. 13, No. 3, 322-335.

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, Seattle, Washington) define el dolor como una experiencia sensorial desagradable y emocional, que se asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos o en función de dicha lesión (1, 2). El dolor por cáncer se clasifica como crónico y tiene características específicas como mayor duración y alteraciones psicológicas que condicionan la conducta de tipo doloroso (3); estas traen como consecuencia implicaciones a nivel psicosocial en la persona que padece el dolor de tipo oncológico y conducen a alteraciones en las relaciones sociales y en la manera como se convive con la enfermedad (4).

El dolor asociado al cáncer evoluciona de una etapa aguda a crónica, interrumpe las actividades diarias de la persona que lo padece, y depende del estadio de la enfermedad y del grado de control que el individuo ejerza sobre el mismo (5, 6). En Colombia el número de personas diagnosticadas con esta patología ha aumentado considerablemente; la tasa de mortalidad por neoplasias para el año 2010 fue de 73,1 por cada cien mil habitantes, siendo más común el cáncer de estómago y de vías digestivas con una tasa de 103,5 por cada cien mil habitantes (7). En el departamento de Boyacá, el 14,2% de la mortalidad reportada se asoció a muertes por cáncer de estómago con un 16,4% en los hombres y cáncer de seno como la tercera causa en las mujeres (7). Las personas que cursan con cáncer son diagnosticadas y tratadas en cuatro instituciones de salud del departamento por un grupo de profesionales que incluye a enfermeras para el cuidado; las instituciones que realizan abordaje a las personas con cáncer cuentan con el servicio de Dolor y Cuidados Paliativos, y generalmente tratan el dolor como un síntoma, en cuya valoración se utiliza la Escala Analgésica del Dolor (1).

El dolor crónico presenta una duración entre tres y seis meses, y se asocia por lo general a una enfermedad permanente, su manifestación puede ser espontánea, intermitente o recurrente, y requiere manejo diario (8). Los profesionales de enfermería deben realizar la valoración de la persona de forma holística e interdisciplinar, y establecer procesos investigativos para determinar si las personas con cáncer realizan estrategias de afrontamiento del dolor, los tipos de estrategias y su efectividad.

El afrontamiento como concepto hace referencia a los "esfuerzos cognitivos y conductuales en constante cambio que sirven para manejar las demandas externas y/o internas y que son valoradas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo" (9). Las estrategias como acciones concretas dependen de la evaluación primaria y secundaria, es decir, la situación y los recursos que tenga la persona para afrontarla determinan su condición como reto o amenaza para hacerle frente. Cuando las estrategias constituyen una amenaza, la persona se torna ansiosa y con poca disposición al afrontamiento y, por tanto, menos tendente a realizar acciones eficaces (9, 10).

Los profesionales de enfermería valoran el dolor como una sensación desagradable e individual que responde a factores estresores internos o externos y cuyo tratamiento no solo obedece al manejo farmacológico. En este caso existe una afectación integral del ser humano, en cuyos sistemas, el conjunto de componentes organizados son más que la suma de sus partes y reaccionan e interactúan con otros sistemas del entorno (11). Para Roy, la persona es un sistema abierto y adaptativo que aplica un ciclo de retroacción de entrada, procesamiento y salida; esto indica que cada persona se adapta de acuerdo con los estímulos internos y externos que la rodean, y reacciona a los factores que generan estrés de forma particular, debido a que son cambiantes (12).

Las personas realizan procesos de afrontamiento que se modifican a medida que transcurre el diario vivir; en el desarrollo de esta adaptación, Roy plantea que los seres humanos emplean gran cantidad de energía que podría ser canalizada hacia la recuperación de la enfermedad (12). La participación de enfermería inicia cuando la persona gasta más energía en el afrontamiento y deja muy poca energía disponible para el logro de las metas de supervivencia, crecimiento, reproducción y dominio. La enfermera (o) juega un papel importante en la atención de las personas debido a que puede ayudar a quienes padecen cáncer en el proceso de afrontamiento del dolor como parte de su proceso patológico y contribuir en el ahorro de energía para que sea empleada en la recuperación de la enfermedad (13).

Es importante fijar la meta de enfermería en ayudar a la persona con dolor crónico producido por cáncer a adaptarse y generar estrategias activas de afrontamiento que permitan una mejoría en la calidad de vida, así como con las implicaciones a nivel fisiológico y emocional que el dolor trae consigo (12).

De igual forma, en el ámbito afectivo, el dolor de tipo oncológico aflige al ser humano en todas sus esferas y conlleva conductas de tipo suicida, convirtiéndose así en la enfermedad misma (13, 14). La complejidad de la conducta dolorosa en la persona con enfermedad terminal se asocia al concepto de dolor total (15).

Las personas que sufren dolor provocado por cáncer, en general, desarrollan y utilizan estrategias para afrontar, manejar o minimizar los efectos del dolor. Estas estrategias pueden incluir conductas como el descanso, la aplicación de calor húmedo, cambios de postura, el ritmo de las actividades, o usar métodos de relajación; otras, sin embargo, abordan el afrontamiento del dolor y buscan cambiar la forma de pensar, como concentrarse en algo para distraerse, repetir autoafirmaciones, calmarse, practicar meditación o rezar, aspectos que contempla el modelo propuesto por Lazarus y Folkman (16).

Se observa que las personas que cursaron con cáncer utilizan estrategias útiles para aliviar el dolor, algunas son positivas como la distracción, ignorar el dolor o darse autoinstrucciones, otras son negativas como la catastrofización (17); las estrategias positivas les permiten mantenerse activas para manejar la angustia psicológica. Estudios demuestran que las personas que viven el dolor como algo catastrófico tienen más probabilidades de experimentar niveles elevados del mismo, ansiedad y problemas que interfieren en sus actividades diarias (17, 18).

Existen instrumentos para la valoración del dolor como la Escala Análoga Visual, la Escala McGill, el Cuestionario Breve, la Escalas de Distress del Dolor, entre otros, que son aplicables al contexto colombiano, pero no evalúan las estrategias de afrontamiento que realizan las personas con cáncer. La mayoría de las escalas miden el dolor de forma unidimensional, lo que limita las intervenciones que el profesional de enfermería puede realizar para el cuidado de la persona.

El Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento del Dolor (CAD) fue validado para España en el 2004 por Cano et al.; obtuvo un alfa de Cronbach de 0,88 por lo cual es un instrumento fiable y válido para la población española en la valoración de afrontamiento del dolor en pacientes con migraña, cefalea tensional, dolores óseos y dolores musculares (17). Los autores encontraron que quienes sufrían de cefalea tensional y dolor óseo realizaron un afrontamiento del dolor más adaptativo que quienes sufrían de las demás patologías, lo que conduce a concluir que la presencia de una lesión de tipo orgánico influye positivamente en la adaptación de la persona que padece la enfermedad (17). El abordaje de enfermería a las personas que sufren dolor crónico debe acometerse no solo desde los aspectos farmacológicos, sino a partir de intervenciones integrales que permitan a la persona que padece la enfermedad y a su familia adaptarse a la nueva situación y a los estilos de vida que trae como consecuencia el hecho de convivir con dolor ocasionado por cáncer (3, 19).

En Boyacá no se encontró evidencia de estudios publicados sobre el manejo del dolor o valoración de estrategias de afrontamiento en personas con cáncer o similares. Investigaciones sobre el dolor en Colombia evidencian resultados concretos respecto a la intervención integral de la persona para el manejo efectivo del dolor crónico, tales como el diagnóstico preciso, el abordaje de la calidad de vida y el reforzamiento de estrategias eficaces, fuera del tratamiento farmacológico convencional. Estudios realizados acerca de estrategias de afrontamiento del dolor crónico concluyen que las personas son capaces de asumir la enfermedad como una experiencia enriquecedora, en cuyo caso conductas como la búsqueda de apoyo social, espiritualidad, solución de problemas y evitar del dolor, entre otras, aumentan la satisfacción con la vida (20-22), aun cuando el diagnóstico del cáncer genere un impacto catastrófico (23). Si bien los tratamientos farmacológicos para el manejo del dolor resultan efectivos en el 80% de los casos (24), se requieren intervenciones concretas para el afrontamiento y la capacidad de la persona para mejorar su calidad de vida.

Se realizó un estudio descriptivo transversal, la muestra estuvo compuesta por 117 personas diagnosticadas con cáncer de diversa etiología que asistieron a citas de control o tratamiento en una institución especializada en el departamento de Boyacá, durante el primer semestre del año 2010. Se establecieron fases para el desarrollo de la investigación: en la primera fase se obtuvo la validez facial del instrumento (anexo 1) que consistió en la realización de una prueba piloto con 39 personas no incluidas en la muestra final que cumplieron con los criterios de inclusión planteados en el diseño metodológico y aceptaron participar en el estudio. Las 39 personas se seleccionaron de acuerdo con el número de ítems de CAD, previa autorización de los autores, con el fin de determinar dificultades en el lenguaje y la aplicación en personas que asistieron a consulta y tratamiento en una institución para el manejo de cáncer en Tunja.

Una vez realizada la validez facial se dio paso a la segunda fase para la obtención de validez de contenido; se utilizó la metodología de LoBiondo-Wood, Haber y Cohen, mediante un panel de cinco expertos de reconocida trayectoria académica y experiencia en el abordaje del dolor, así como en la validación de instrumentos. Esta validez tuvo en cuenta cuatro criterios: la definición del constructo por medir, la formulación de los ítems del cuestionario, el desarrollo de instrucciones para los expertos evaluadores y la validez del instrumento (25). Se elaboró un instructivo que fue enviado a los evaluadores vía correo electrónico.

La tercera fase consistió en la recolección de la información y su procesamiento en el programa estadístico SPSS^® versión 10.0. Se utilizaron estadísticos descriptivos y un análisis bivariado. La investigación estuvo enmarcada dentro de los principios éticos contemplados en la Resolución 008430 de 1993 que establece normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Este estudio se clasifica como investigación de mínimo riesgo. Se contó con la aprobación del comité de ética de la institución y se respetó el principio de confidencialidad por medio de la utilización del consentimiento informado así como el de beneficencia, con la retroalimentación de los resultados en la institución y el respeto a las personas si en algún momento decidieran retirarse del estudio, aspectos contemplados en la Ley 911 de 2004 (26).

El Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento del Dolor (CAD), creado inicialmente por Rosenstiel y Keefe en 1983 (27), y posteriormente adaptado y modificado a una versión en español por Rodríguez, Cano y Blanco en 2004, es un instrumento válido y confiable para evaluar las estrategias de afrontamiento del dolor crónico. Tiene una varianza del 59,2% y una consistencia interna entre 0,68 a 0,89 de los ocho factores que posee (17).

El primer factor se denomina Catastrofización con 6 items, el cual sugiere una ideación negativa y dramática del dolor, con consecuencias y dificultades para afrontarlo (28). El segundo factor, denominado Conductas distractoras con 6 items, incluye actividades de ocio no mentales encaminadas a distraerse de la percepción dolorosa. El tercer factor, Autoinstrucciones, con 5 ítems, se refiere a una serie de autoverbalizaciones dirigidas a afrontar con éxito el dolor. El cuarto factor sugiere comportamientos que pretenden eliminar la influencia del dolor en la vida diaria, este se denomina Ignorar el dolor y contiene 6 ítems. El quinto factor, Reinterpretar el dolor, revela la intención de transformar la percepción dolorosa para aliviar su impacto, contiene 7 ítems. El sexto factor, Esperanza, con 3 ítems, establece la idea de que el dolor desaparecerá con el tiempo. El séptimo factor con 3 items, Fe y Plegarias, basa el afrontamiento en creencias y conductas religiosas. Por último, el octavo factor, Distracción cognitiva, con 3 items, se basa en actividades mentales de distracción que al mismo tiempo pretenden compensar el sufrimiento producido por el dolor (17).

El instrumento consta de 39 ítems en total, evaluados en una escala de 0 a 6, siendo 0 correspondiente a nunca, 1 casi nunca, 2 pocas veces, 3 a veces, 4 muchas veces, 5 casi siempre, y 6 siempre. El instrumento original contempla como datos sociodemográficos: la edad, el nombre y la fecha de la valoración; con el fin de establecer relaciones entre estas variables se decidió agregar datos como género, estado civil, lugar de residencia y ocupación. El porcentaje de aceptabilidad fue del 100% de las personas que conformaron la muestra.

Se aplicaron en total 121 instrumentos, de los cuales 4 fueron descartados por diligenciamiento incompleto; todas las personas aceptaron su participación voluntaria en el estudio. El 64,1% de los encuestados correspondió al género femenino, mientras que el 35,9% fueron del género masculino. La media de edad fue de 58,03 años, siendo la población más representativa el grupo de edad correspondiente a los 56-64 años con un 19,6%, y las personas entre los 74 y 82 años con un 15,3%.

Respecto al estado civil, el 44,4% de las personas participantes en la investigación estaban casadas, el 19,6% eran solteras, el 18% viudos, el 10,3% vivían en unión libre, y el 7,7% separados.

Se encontraron 28 diagnósticos diferentes de cáncer que se agruparon de forma cefalocaudal, como se muestra en la Tabla 1, para un total de 10 grupos; se destaca la elevada incidencia de cáncer de seno, gástrico, de colon y de cuello uterino. Si se tiene en cuenta la localización y el género, fueron las mujeres quienes más se vieron afectadas por la enfermedad.

La validez facial dio como resultado la comprensión de todos los ítems del instrumento y su interpretación, por lo que no se introdujeron cambios en el lenguaje del mismo; cada persona utilizó en promedio 10 minutos para responder la totalidad del cuestionario. Para la validez de contenido se tuvieron en cuenta los criterios de pertinencia, relevancia, claridad y redacción con la fórmula de Índice de Validez de Contenido (IVC) (29); la puntuación de los 39 ítems fue superior a 0,80, lo cual permite afirmar que el CAD es un instrumento válido en cuanto a su apariencia y contenido en el contexto colombiano, y en la valoración de estrategias de afrontamiento del dolor asociado al cáncer. La prueba de confiabilidad a través del alpha de Cronbach fue de 0,89, y con eliminación de ítems el valor se mantuvo entre 0,88 y 0,90, demostrando la confiabilidad del CAD.

La Tabla 2 muestra los resultados por categorías; se encontró que los ítems correspondientes a Catastrofización (CAT) mostraron una media de 2,23, es decir, pocas veces. Se resaltan los porcentajes obtenidos para nunca (21,1%), a veces (21,3%) y siempre (21,8%), lo cual supone una menor proporción de quienes no realizan catastrofización y mayor para aquellos que tienden a hacerla o definitivamente la realizan.

En la categoría Conductas distractoras (CDI)se observa una media de 3,27 a veces, lo cual evidencia que acciones como "Me pongo a cantar o tararear canciones mentalmente", con una media de 1,6, no son realizadas en gran medida. Por otro lado se observa que la media más alta para los ítems de esta categoría es para la afirmación "Hago cosas que me gustan como ver televisión o escuchar la radio", con una media de 4,21, debido a que culturalmente es más factible acceder a este tipo de recursos y a que son más asequibles. La categoría Autoafirmación (AUT) tuvo una media de 4,33 muchas veces con varianza de 2,43, lo cual indica la posibilidad de que las personas realicen afirmaciones positivas para tener control sobre el dolor. Para la categoría Ignorar el dolor (IDO) la media fue de 4,11 con una varianza de 3,7, que indica la variedad en las respuestas de las personas encuestadas frente a esta categoría, pues se establece una conducta de tipo adaptativo que busca disminuir el dolor ignorándolo.

La categoría Reinterpretar el dolor (RDO) evalúa las estrategias que realizan las personas para alejarse de este; se observó una media de 4,13 muchas veces, con una varianza de 4,6. Este dato indicó que no siempre se recurre a actividades simples como dormir, debido a la complejidad que representa convencerse a sí mismos de que el dolor está fuera de su cuerpo y que lo pueden alejar mentalmente.

La categoría de Esperanza (ESP) evaluó pensamientos de las personas acerca de la creencia, en un futuro, respecto a la mejoría de la enfermedad. Se obtuvo una media de 5,1, con una varianza de 2,88, que indica que la esperanza está casi siempre presente en las personas, que creen en un futuro con mejor calidad de vida. Se resalta que esta categoría influye de manera positiva en el afrontamiento del dolor.

La categoría Fe y plegarias evidenció una media de 5,7 con una varianza de 0,9, la media más alta y la menor varianza en la medición de las categorías del instrumento, aspecto que indica que las personas encuestadas se aferran a la fe y a las conductas religiosas con el fin de mejorar su estado de salud.

Por último, la categoría Distracción cognitiva (DIC) evidenció una media de 4,9 muchas veces y una varianza de 3,0. De igual forma, se realizó un análisis de conglomerados con el objetivo de determinar la agrupación de puntuaciones de las categorías respecto a la variable género, la cual permitió diferenciar la asociación de puntuaciones bajas para los hombres en las conductas de afrontamiento desadaptativo (Catastrofización, media de 3,96; Fe y plegarias, media de 5,28) y menores en las de tipo adaptativo (especialmente Ignorar el dolor, media de 2,39, y Reinterpretar el dolor, media de 1,59). Respecto a las mujeres, dentro de las conductas de afrontamiento desadaptativo están Fe y plegarias con una media de 5,82, y mayor para las de tipo adaptativo como Esperanza, media de 5,48, y Distracción cognitiva, media de 2,28.

El análisis de regresión, se realizó como prueba de predicción de las variables independientes edad, género, estado civil y ocupación, con las categorías del instrumento, para determinar su incidencia en el afrontamiento (Tabla 3). No se encontraron relaciones estadísticamente significativas, en las pruebas de regresión realizadas (p > 0,005).

La evaluación de las estrategias de afrontamiento del dolor permitió identificar las conductas que influyen en el abordaje y manejo del dolor que utilizan las personas con cáncer en Boyacá. Sobre las conductas de tipo adaptativo para el afrontamiento del dolor las personas utilizan más aquellas relacionadas con la categoría Esperanza, es decir la confianza, la ayuda y la visión de un futuro sin dolor; este abordaje resulta importante para el personal de enfermería, puesto que el cuidado se debe orientar a la ayuda y el fortalecimiento de acciones que permitan a la persona confiar en sí misma y adaptarse al dolor.

Otras conductas asociadas al afrontamiento adaptativo en la muestra se relacionan con autoinstrucciones por medio de las cuales las personas son capaces mentalmente de darse afirmaciones para controlar el dolor. Si bien este tipo de conductas psicológicas aporta elementos de autoayuda, es necesario el abordaje integral de la intervención clínica por parte de los profesionales de salud, que además incluya la reciprocidad para que la persona se involucre en su cuidado y sea capaz de aportar herramientas propias para sí mismo (3). Son útiles conductas como la Distracción cognitiva que constituyen estrategias de tipo adaptativo frente al dolor (17) y facilitan la realización de procesos mentales conducentes a la distracción y el olvido del mismo, disminución de la intensidad y menor duración de la experiencia dolorosa.

La catastrofización resultó ser una de las estrategias utilizadas por las personas en el presente estudio y aquella que conduce a un afrontamiento desadaptativo e ineficaz; al igual que en los estudios de Cano, Soriano y Soucase, se observa que cuando prevalece el uso de este tipo de conductas se prolonga la experiencia dolorosa y se limita la utilización de las estrategias adaptivas (17, 18, 21, 30, 31).

Se encontró que la categoría Fe y plegarias representa un porcentaje significativo en la utilización de estrategias de afrontamiento, posiblemente asociada a la cultura boyacense y colombiana de religiosidad y su vínculo con aspectos espirituales; se resalta que el dolor asociado a enfermedades como el cáncer genera en las personas mayor temor a la muerte y es posible que exista una alta tendencia al uso de este tipo de estrategias. Esta categoría es compleja de analizar debido a que se correlaciona con la catastrofización y, a su vez, con la categoría Esperanza. Las conductas de Fe y plegarias han sido asumidas como desadaptativas en los estudios de validez y aplicación del CAD en España y en otras regiones donde ha sido aplicado. Esta categoría ha sido descrita como desadaptativa para el afrontamiento del dolor (17, 18), relacionándose de forma directa con las conductas correspondientes a la categoría de Catastrofización que en la puntuación del cuestionario (CAD) obtuvieron el mayor puntaje en los ítems casi siempre y siempre. Cabe resaltar que la categoría Fe y plegariasse correlaciona negativamente con catastrofización y positivamente con esperanza (17).

Las estrategias de afrontamiento del dolor constituyen abordajes complementarios para el cuidado de enfermería que guían a los profesionales a reforzar acciones tendentes a mejorar la calidad de vida de las personas, e integran no solo aspectos físicos o fisiológicos para el manejo del dolor, sino elementos psicológicos y emocionales más allá de la terapia farmacológica (32).

En el presente estudio, los hombres tienen tendencia al afrontamiento desadaptativo más que las mujeres, aspecto que difiere de los resultados obtenidos en la investigación de Miró et al., donde las mujeres realizan mayor uso de la catastrofización que los hombres (30).

Es importante tener en cuenta el entorno de la persona, así como su edad y diagnóstico, aspectos que permitirán un mejor direccionamiento de las intervenciones y la pronta mejoría y disminución de la sensación dolorosa.

En las estrategias de afrontamiento del dolor se presentan variaciones en cuanto al modo de adaptación frente al dolor crónico ocasionado por el cáncer, siendo las categorías Esperanza, Autoinstrucciones, Distracción cognitiva, Castrofización y Fe y plegarias las más utilizadas por las personas para hacerle frente. Las variables sociodemográficas como edad, sexo, ocupación y diagnóstico no tienen relación, en el presente estudio, con la aparición de estrategias de afrontamiento adaptativas. Se encontró mayor incidencia de cáncer en el sexo femenino; sin embargo, son las mujeres quienes realizan mayor cantidad de estrategias adaptativas que los hombres. Los profesionales de enfermería están en capacidad de participar interdisciplinariamente en el diagnóstico, abordaje y cuidado integral de las personas que padecen dolor crónico a causa de enfermedades como el cáncer; los conocimientos y el dominio de los procesos de adaptación y afrontamiento en las personas resultan un manejo profesional que facilita la adopción de estrategias activas y eficaces en la población colombiana con este padecimiento.

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