Identificação dos diagnósticos de enfermagem da classe de respostas cardiovasculares/pulmonares em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica

Recibido: 27 de marzo de 2013
Enviado a pares: 4 de mayo de 2013
Aceptado por pares: 26 enero de 2014
Aprobado: 28 de junio de 2014

10.5294/aqui.2015.15.2.4

Lívia Moreira Barros¹
Rosa Aparecida Nogueira Moreira²
Natasha Marques Frota³
Joselany Áfio Caetano⁴

¹ Fortaleza (CE), Brasil. Endereço para correspondência: Rua Padre Valdevlno, 1515, Apto 1704. Bairro: Aldeota. CEP: 60135-041. Fortaleza/CE.
livia.moreirab@hotmail.com

² Fortaleza (CE), Brasil.
nogueiramoreira@bol.com.br

³ Fortaleza (CE), Brasil.
enfanatashafrota@yahoo.com.br

⁴ Fortaleza (CE), Brasil.
joselany@ufc.br

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Barros LM, Moreira RA, Frota NM, Caetano JA. Identificação dos diagnósticos de enfermagem da classe de respostas cardiovasculares/pulmonares em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Aquichan. 2015; 15 (2): 200-209. DOI: 10.5294/aqui.2015.15.2.4

Atualmente, existem vários tipos de tratamento para a obesidade, dentre os quais os mais recomendados são: orientação dietética, realização de atividade física e uso de fármacos antiobesidade. Em pacientes obesos com comorbidades associadas, a manutenção da perda de peso através dos tratamentos convencionais é uma tarefa difícil de se realizar e indivíduos com obesidade grave não podem simplesmente confiar nos resultados dos métodos convencionais para o tratamento da obesidade como um meio de manter a perda de peso a longo prazo (1,2). Assim, quando esses métodos não são eficazes, surge a necessidade de uma intervenção cirúrgica para solucionar o problema do excesso de peso, denominada de cirurgia bariátrica (3).

Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica necessitam de uma terapêutica especial. Seu grande corpo e as comorbidades associadas fazem desses indivíduos morbidamente obesos candidatos de alto risco cirúrgico, os quais requerem um planejamento nos cuidados de enfermagem. A partir do pressuposto de que a assistência deve ser baseada na literatura científica, a enfermagem deve se armar de recursos para poder assistir esse paciente de modo a fazer com que todos os cuidados que, direta ou indiretamente, possam depender da assistência de enfermagem sejam seguidos, para um melhor desempenho da equipe que assiste esse paciente, a fim de que a sua recuperação tenha o sucesso esperado.

Nos últimos anos, a Enfermagem vem aprimorando seus conhecimentos e propondo melhoras na sua prática assistencial, desenvolvendo uma metodologia própria de trabalho, baseada no método científico denominado Processo de Enfermagem (PE). O PE é visto como uma tecnologia do cuidado que orienta o raciocínio lógico e melhora a qualidade do cuidado por meio da sistematização da avaliação clínica, dos diagnósticos, das intervençóes e dos resultados de Enfermagem (4). Assim, a sistematização da assistência de enfermagem possibilita que os enfermeiros identifiquem os diagnósticos de enfermagem e consequentemente estabeleçam as intervençóes, de modo a prestar uma assistência planejada e fundamentada em conhecimentos científicos, o que viabiliza um cuidado objetivo e individualizado.

O diagnóstico de enfermagem é domínio da Enfermagem, ou seja, trata-se de uma atividade que os enfermeiros têm qualificação legal para tratar e responsabilizar-se. Compete ao Enfermeiro a responsabilidade de diagnosticar as respostas humanas relacionadas à saúde ou às atividades cotidianas. A partir do conhecimento dos problemas, o enfermeiro poderá prever as complicaçóes e agir na sua prevenção ou no seu controle, se não for possível evitá-las.

Diante da análise situacional da assistência de enfermagem ao paciente bariátrico, surgem os questionamentos: quais os principais diagnósticos de enfermagem referentes à função cardíaca e pulmonar apresentados pelos obesos mórbidos durante o pós-operatório imediato? Quais as características definidoras mais predominantes nesses diagnósticos?

Em indivíduos obesos, há uma sobrecarga muscular para realizar a ventilação, resultando em disfunção da musculatura respiratória. Essas disfunçóes podem contribuir para o surgimento de complicaçóes respiratórias no pós-operatório de Cirurgia Abdominal Alta (CAA), as quais prolongam a estadia hospitalar; as mais comuns são insuficiência respiratória, atelectasia, pneumonia, hipoventilação e embolia pulmonar (5). Dessa forma, parece razoável esperar que alteraçóes na função pulmonar possam ser mais intensas no doente obeso mórbido submetido à cirurgia bariátrica, o que pode favorecer uma maior incidência de complicaçóes neste grupo de indivíduos e também problemas cardiovasculares. Assim, acredita-se contribuir para o conhecimento desses diagnósticos, o que dará subsídios para planejar um cuidado de enfermagem mais efetivo e específico para os pacientes durante o pós-operatório nos serviços de saúde destinados a esse procedimento.

Diante do exposto, este estudo visou analisar os diagnósticos de enfermagem da classe respostas cardiovasculares/pulmonares em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, com o intuito de adequar a assistência de enfermagem de forma segura e eficaz, seguindo a Taxonomia II da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) 2009-2011.

Trata-se de um estudo observacional de caráter transversal, realizado no período de julho de 2010 a maio de 2011, em um hospital referência de cirurgia bariátrica do Sistema Único de Saúde (SUS) localizado no Município de Fortaleza-CE-Brasil.

A amostra foi de 58 pacientes que estavam vivenciando o pós-operatório imediato. Apenas um paciente não foi enquadrado nos critérios de inclusão, tendo idade superior a 60 anos.

Os critérios adotados para a inclusão no grupo foram: estar cadastrado no serviço de cirurgia bariátrica da referida instituição; possuir IMC > 40 kg/m² ou IMC maior que 35 kg/m² com comorbidades (hipertensão, diabetes, dislipidemias, apneia do sono, entre outras); estar no período pós-operatório. Apesar de haver publicaçóes que consideram o pós-operatório bariátrico até 30 dias após o procedimento, foi considerado apenas o pós-operatório imediato (72h), quando os pacientes ainda estão hospitalizados. Já os critérios de exclusão foram: ter idade > 60 anos, devido ao possível comprometimento cardiovascular e/ou pulmonar; ter histórico de cirurgia cardiovascular, já que os sinais e sintomas apresentam avaliação confusa quanto ao estado pós-operatório e/ou doença prévia; ter obesidade relacionada a distúrbios psiquiátricos.

Para a coleta de dados foi elaborado um instrumento organizado de acordo com o referencial da NANDA (6) com questóes abertas e fechadas, utilizando escala tipo Likert. A primeira parte do instrumento é composta por dados de identificação e a segunda contém cada diagnóstico de enfermagem da classe de respostas cardiovasculares/pulmonares, presentes na versão brasileira 2009-2011 da classificação de diagnósticos de enfermagem da NANDA, com suas respectivas características definidoras e fatores/riscos relacionados. As informaçóes antropométricas dos obesos foram avaliadas conforme as preconizaçóes da American Society for Bariatric Surgery e da Organização Mundial de Saúde. Vale ressaltar que o instrumento foi avaliado por duas doutoras em Enfermagem com prática clínica cirúrgica e, após, foi aplicado a seis pacientes, com necessidades de pequenos ajustes.

Para a análise dos dados, foram calculadas as frequências absolutas e relativas das variáveis de caracterização da amostra. Os diagnósticos de enfermagem, as características definidoras e os fatores de risco foram determinados a partir dos dados contidos no instrumento, por duas especialistas em Enfermagem Clínica Cirúrgica e com experiência no uso dos diagnósticos de enfermagem da NANDA. A elaboração dos DE deu-se mediante o raciocínio crítico proposto por Lefevre (7), a saber: análise de agrupamentos de indicadores, criação de uma lista de problemas suspeitados, descarte de diagnósticos similares, escolha dos rótulos diagnósticos mais específicos, declaração dos problemas e suas causas e identificação de pontos fortes, recursos e áreas de melhoria. Assim, os diagnósticos de enfermagem, características definidoras e fatores relacionados foram considerados presentes, quando havia consenso entre as especialistas.

Todos os participantes do estudo assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e a pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição (CEP294/2009).

Foram avaliados 13 diagnósticos de enfermagem que foram classificados em duas categorias: reais e de risco. Os diagnósticos reais são: débito cardíaco diminuído, ventilação espontânea prejudicada, padrão respiratório ineficaz, intolerância à atividade, resposta disfuncional ao desmame ventilatório e perfusão tissular periférica ineficaz (ver tabela 1).

Os diagnósticos de risco são: risco de intolerância à atividade, risco de perfusão tissular cardíaca diminuída, risco de perfusão tissular cerebral ineficaz, risco de perfusão gastrintestinal ineficaz, risco de perfusão renal ineficaz, risco de choque e risco de sangramento (ver tabela 2).

O diagnóstico de enfermagem que apresentou maior frequência entre a população estudada foi risco de perfusão gastrintestinal ineficaz (87,9%) que, para a Taxonomia II da NANDA, é o "risco de diminuição na oxigenação, resultando na incapacidade de nutrir os tecidos no nível capilar" (6). Os fatores de risco presentes nesse diagnóstico são: sexo feminino (96%), diabetes mellitus (19,6%) e tabagismo (9,8%).

O segundo diagnóstico de enfermagem mais frequente foi risco de intolerância à atividade (70,7%) que, para a Taxonomia II da NANDA, é o "risco de ter energia fisiológica ou psicológica insuficiente para suportar ou completar as atividades diárias requeridas ou desejadas" (6). Os fatores de risco presentes nesse diagnóstico são: presença de problemas circulatórios (97,6%), estado de não condicionamento físico (92,7%), história prévia de intolerância (87,8%), inexperiência com a atividade (70,7%) e presença de problemas respiratórios (58,5%).

Os aspectos que envolvem esse diagnóstico associado aos pacientes bariátricos são: fadiga após pequenos esforços, sedentarismo, dificuldade para respirar após esforços, e inchaço, dor, formigamento ou peso nas pernas e/ou pés.

O diagnóstico de enfermagem perfusão tissular periférica ineficaz apresentou uma frequência de 67,2% e foi o terceiro mais encontrado. A NANDA o define como: diminuição na oxigenação, resultando na incapacidade de nutrir os tecidos no nível capilar (6). As características definidoras que predominaram para esse diagnóstico foram edema (84,6%), pulsos diminuídos (51,3%), parestesia (20,5%) e dor em extremidade (18%), enquanto que os fatores relacionados mais predominantes foram: diabetes melittus, estilo de vida sedentário e hipertensão.

O Débito cardíaco diminuído, definido pela NANDA como quantidade insuficiente de sangue bombeado pelo coração para atender às demandas metabólicas corporais (6), foi o quinto diagnóstico e apresentou uma frequência de 60,3% entre os pacientes pesquisados. Para a formulação deste diagnóstico, foram identificadas as principais características definidoras: tosse (97,1%), edema (94,3%), fadiga (80%), pulsos periféricos diminuídos (51,4%), oligúria (42,8%), variaçóes nas leituras de pressão arterial (42,8%), ortopneia (37,%) e ansiedade (34,3%). Os fatores relacionados foram: pré-carga alterada (97,1%), pós-carga alterada (85,7%), contratilidade alterada (31,4%), frequência cardíaca alterada (11,4%) e ritmo alterado (5,7%).

A intolerância à atividade (51,7%) é definida como "energia fisiológica ou psicológica insuficiente para suportar ou completar as atividades diárias requeridas ou desejadas" (6). Relato verbal de fadiga (96,7%), desconforto aos esforços (76,7%), resposta anormal da pressão sanguínea à atividade (53,3%) e dispneia aos esforços (53,3%) foram as características definidoras mais importantes apresentadas. Já, entre os fatores relacionados, destacam-se o estilo de vida sedentário (83,4%), repouso no leito (66,6%), imobilidade (43,3%), fraqueza generalizada (6,6%) e desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio (3,3%).

A ventilação espontânea prejudicada, presente em 46,5% da população, é definida pela NANDA como "reservas de energias diminuídas, resultando em uma incapacidade do indivíduo de manter respiração adequada para a sustentação da vida" (6). São características definidoras desse diagnóstico: agitação aumentada, apreensão, cooperação diminuída, dispneia, frequência cardíaca aumentada, pCO₂ aumentada, pO₂ diminuída, SaO₂ diminuída, taxa metabólica aumentada, uso aumentado da musculatura acessória e volume corrente diminuído. Sendo os fatores relacionados com a fadiga da musculatura respiratória e transtornos metabólicos.

As características definidoras apresentadas foram: saturação de oxigênio diminuída (70,4%), dispneia (55,5%) e cooperação diminuída (18,5%). Com relação aos fatores relacionados, temos: fadiga da musculatura respiratória (70,4%) e transtornos metabólicos (29,6%).

O diagnóstico de enfermagem padrão respiratório ineficaz, que apareceu em 37,9% dos pacientes, é definido pela NANDA como: inspiração e/ou expiração que não proporciona ventilação adequada (6). As principais características definidoras foram: dispneia (68,2%), ortopneia (59%) e alteraçóes na profundidade respiratória (36,3%). Destacam-se como fatores relacionados para esse diagnóstico: obesidade (86,4%), fadiga (77,3%), dor (63,6%), fadiga da musculatura respiratória (4,5%) e ansiedade (4,5%).

O diagnóstico de enfermagem resposta disfuncional ao desmame ventilatório teve uma frequência de 36,2% e é definido como: incapacidade de ajustar-se a níveis diminuídos de suporte ventilatório mecânico, que interrompe e prolonga o processo de desmame (6). Com relação às características definidoras, temos: fadiga (66,6%), aumento moderado da pressão sanguínea em relação aos parâmetros basais (61,9%) e aumento da pressão sanguínea em relação aos parâmetros basais (42,8%). E os fatores relacionados foram: nutrição inadequada (95,2%), motivação diminuída (28,6%), dor sem controle (23,8%), ansiedade (23,8%), medo (14,3%), autoestima diminuída (9,5%), ineficácia percebida do paciente quanto à capacidade de desmame (4,8%) e padrão do sono perturbado (4,8%).

Os diagnósticos risco de intolerância à atividade (70,7%) e intolerância à atividade (50,7%) foram alguns dos mais predominantes. Os obesos têm dificuldade para participar de qualquer atividade física planejada, estruturada e repetida, em decorrência da baixa capacidade física (8).

A prática regular de atividade física aumenta o gasto de energia e de massa corporal e pode prevenir o excesso de peso, auxiliar na prevenção ou redução da HAS, do DM e da osteoporose, diminuir o risco de cardiopatias e acidente vascular cerebral, reduzir o estresse, a ansiedade e a depressão, melhorar a autoestima e, principalmente, promover o bem-estar (8). Há também os benefícios biológicos, ou seja, a sobrecarga física imposta ao organismo provoca adaptaçóes de órgãos e sistemas de modos distintos, dependendo da intensidade, frequência e duração do estímulo. Alguns benefícios podem ser alcançados mesmo quando há apenas um pequeno incremento na atividade em indivíduos sedentários (9).

A associação entre a prática de atividade física regular e os hábitos alimentares saudáveis é a forma mais indicada de prevenção de doenças cardiovasculares, obesidade e diabetes mellitus tipo 2. Estudos recentes demonstram que a atividade física pode cumprir um importante papel preventivo e terapêutico, devendo ser incorporado nas práticas terapêuticas em saúde (10). A Enfermagem pode se inserir nessas práticas com atividades de promoção da saúde que estimulem as mudanças no estilo de vida e reduzam o sedentarismo, o que contribuirá para a melhora na qualidade de vida desses pacientes.

O débito cardíaco diminuído apareceu com uma frequência de 60,3%. Os obesos mórbidos apresentam alteraçóes cardíacas estruturais que podem associar-se ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca, arritmias e morte súbita. Na obesidade grave, o débito cardíaco eleva-se à custa de aumento no volume circulante, ocasionando um estado de pré-carga cronicamente elevada (11). Em nosso estudo, houve o predomínio do débito cardíaco diminuído relacionado com a pré-carga alterada (97,1%) e com a pós-carga alterada (85,7%).

Adaptaçóes hemodinâmicas são necessárias para suportar o intenso metabolismo do tecido adiposo e o elevado consumo de oxigênio (11). É importante que a equipe de enfermagem fique atenta ao quadro desse tipo de paciente, principalmente durante o pós-operatório imediato, pois é este o período em que as complicaçóes mais graves, como a trombose venosa profunda e o tromboembolismo pulmonar podem se manifestar. Os diagnósticos relacionados com a classe pulmonar são: ventilação espontânea prejudicada (46,5%), padrão respiratório ineficaz (37,9%) e resposta disfuncional ao desmame ventilatório (36,2%).

São vários os fatores que interferem na mecânica respiratória do obeso, resultando em reduçóes dos volumes e capacidades pulmonares, principalmente volume de reserva expiratória e capacidade residual funcional (CRF) (12,4). Em indivíduos obesos, a função dos músculos respiratórios e a movimentação do diafragma já estão prejudicadas, pois a obesidade mórbida associa-se a alteraçóes da função pulmonar (4), podendo afetar o tórax e o diafragma, o que modificará a função respiratória mesmo quando os pulmóes estão normais, devido ao aumento do esforço respiratório e comprometimento do sistema de transporte dos gases. Ou seja, a obesidade mórbida e o acúmulo de gordura resultam em alteraçóes quanto à redução entre os volumes pulmonares, aumentando a resistência do fluxo aéreo e do trabalho respiratório (13).

Em determinadas cirurgias, a anestesia predispóe ao surgimento de alteraçóes na mecânica respiratória, nos volumes pulmonares e nas trocas gasosas. No obeso, a anestesia acentua a redução da CRF, promovendo o fechamento precoce das pequenas vias aéreas, o que aumenta a hipoxemia e contribui para a maior incidência de atelectasias. Durante o pós-operatório, os pacientes obesos apresentam respiraçóes mais superficiais, com aumento da frequência respiratória e diminuição do volume corrente, o que ocasiona uma sobrecarga inspiratória, aumentando o trabalho respiratório, o consumo de oxigênio e o custo energético da respiração (4).

No pós-operatório, o enfermeiro deve estimular a prática dos exercícios respiratórios, a tosse e a deambulação precoce, para que o padrão respiratório seja normalizado e o indivíduo possa realizar as trocas gasosas de forma eficaz. As principais características definidoras do diagnóstico padrão respiratório ineficaz (70,6%) foram: dispneia (68,2%), ortopneia (59%) e alteraçóes na profundidade respiratória (36,3%).

Os fatores de risco para depressão respiratória incluem a administração sistêmica de opioides, sedativos, local e invasão de procedimento cirúrgico e da gravidade subjacente da apnéia do sono (14). A anestesia diminui a capacidade residual funcional em até 50% em pacientes obesos que, combinado com a perda do tônus diafragmático, leva a um aumento da incidência de atelectasia (15).

O padrão respiratório ineficaz e a ventilação espontânea prejudicada estão relacionados com a ventilação disfuncional, que é definida como o funcionamento anormal ou incompleto do movimento do ar para dentro e para fora dos pulmóes com um padrão e ritmo respiratório, profundidade de inspiração e força de expiração (15), estando associado à mecânica da ventilação e não aos processos de troca gasosa e transporte de oxigênio/dióxido de carbono (16).

Os cuidados para estes diagnósticos em questão são: manter em semi-Fowler; avaliar expansibilidade torácica (amplitude e simetria) e uso de musculatura acessória; realizar ausculta pulmonar; comunicar saturação de oxigênio pela oximetria de pulso (SpO₂) inferior a 92%; avaliar sinais e sintomas de infecção pulmonar; avaliar complicaçóes relacionadas à ventilação mecânica e observar sinais e sintomas de hipoxemia (16).

O planejamento dos cuidados dos pacientes com ventilação espontânea prejudicada deve conter: a obtenção de uma ótima troca gasosa, a manutenção de uma via aérea permeável, a ausência de trauma ou infecção, a obtenção da mobilidade adequada, a adequação de métodos de comunicação e a incorporação de medidas de enfrentamento do estresse bem-sucedidas. A cabeceira da cama do paciente deve estar elevada a, pelo menos, 30° para aumentar a estabilidade da via aérea superior e melhorar o volume corrente de oxigênio (17). Outros cuidados de enfermagem incluem o controle de sinais vitais, a monitoração cardiovascular e a monitoração das trocas gasosas e do padrão respiratório.

Comumente, os anestésicos promovem uma ação depressora na respiração, podendo alterar a frequência respiratória e o volume corrente. A obesidade é um fator de risco independente para o surgimento de complicaçóes clínicas, após o período de extubação. O peso corpóreo elevado prejudica a incursão respiratória, devido à maior quantidade de gordura visceral no abdome, o que eleva a frequência respiratória e reduz o volume corrente como forma de compensação ante o padrão respiratório superficial (18).

A falha do desmame é relacionada ao desequilíbrio entre a capacidade dos músculos respiratórios e a demanda respiratória. A relação entre a frequência respiratória e o volume corrente, durante a respiração espontânea, aumenta quando há esse desequilíbrio, podendo essa relação indicar o sucesso ou falha do desmame da ventilação mecânica (18). Os cuidados de enfermagem para o diagnóstico de resposta disfuncional ao desmame ventilatório devem priorizar a verificação do padrão respiratório, principalmente a frequência.

O paciente obeso mórbido que se submete ao ato cirúrgico requer cuidados específicos de enfermagem, principalmente devido à dificuldade de adesão ao tratamento, bem como pelos riscos pré e pós-operatórios (19). A equipe de enfermagem atua diretamente na prevenção e minimização do aparecimento de complicaçóes pós-operatórias, promovendo a deambulação precoce, incentivando a respiração profunda, monitorando os sinais de infecção na ferida cirúrgica e em inserção de drenos e cateteres, no controle da dor e das queixas apresentadas pelo paciente (20).

Sabe-se que a obesidade contribui para o surgimento de diversas complicaçóes após a cirurgia. Os cuidados de enfermagem são essenciais durante este período do pós-operatório, visto que é o primeiro momento de adaptação do paciente ao seu novo estilo de vida.

A SAE contribui para que esse cuidado seja individualizado e priorizado, a partir das necessidades do indivíduo, pois permite que os cuidados de enfermagem sejam ofertados a partir da identificação de problemas característicos do período pós-operatório. Esses problemas devem nortear a elaboração do planejamento de enfermagem, de modo que se adapte às circunstâncias reais do paciente ao contemplar a sua esfera biológica, psicossocial e espiritual (21).

A identificação dos diagnósticos de enfermagem da classe de respostas cardiovasculares/pulmonares permitiu o conhecimento de algumas prioridades na avaliação cardíaca e pulmonar (sinais vitais, padrão respiratório, resposta ao deambular), o que contribuirá na definição das intervençóes de enfermagem.

Com a análise dos dados obtidos, conclui-se que a avaliação dos níveis de resposta humana para a formulação dos diagnósticos da classe de respostas cardiovasculares/pulmonares mais predominantes nos pacientes bariátricos é uma atribuição importante para os enfermeiros durante o perioperatório da cirurgia bariátrica, pois norteará os cuidados a serem prestados a essa clientela, visando à promoção de saúde e prevenção de complicaçóes.

Verificou-se que houve uma prevalência de obesidade entre mulheres na faixa etária de 20 a 39 anos, período de maior desempenho reprodutivo. Cerca de 89,6% dos participantes encontravam-se no estado de obesidade mórbida (obesidade grau III). A associação entre a obesidade e as comorbidades foi presente em 56,9%, o que fortalece a obesidade como fator de risco para diversas doenças, principalmente as cardiovasculares.

Com base nos resultados, percebe-se a importância da SAE e a necessidade da implementação de um protocolo na instituição que facilite os cuidados de enfermagem prestados a essa clientela, visando à identificação precoce dos diagnósticos de enfermagem e resolução de possíveis complicaçóes. A partir dessa vivência, fica clara também a necessidade da educação continuada entre os membros da equipe de enfermagem para possibilitar orientaçóes ao paciente no período transoperatório, reduzindo os sentimentos de medo e ansiedade, o que irá permitir que ele vivencie esse momento com maior tranquilidade e qualidade de vida. Vale salientar que se torna evidente a importância da realização de futuras pesquisas que permitam um maior conhecimento acerca da temática, contribuindo para o conhecimento dos profissionais de saúde e para a melhora da assistência prestada.

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