Artigo

Adesão ao tratamento de pessoas com úlceras venosas atendidas na atenção primária à saúde

Adherencia al tratamiento de personas con úlceras venosas atendidas en la atención primaria a la salud

Adherence to Venous Ulcer Treatment among Patients in Primary Health Care

Samilly Márjore Dantas Liberato¹
Rhayssa de Oliveira e Araújo²
Amanda Jéssica Gomes de Souza³
Aline Maino Pergola Marconato⁴
Isabelle Katherinne Fernandes Costa⁵
Gilson de Vasconcelos Torres⁶

¹ orcid.org/0000-0003-1611-286X. Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Brasil. gvt@ufrnet.br

² orcid.org/0000-0002-5068-2906. Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Brasil. gvt@ufrnet.br

³ orcid.org/0000-0002-5611-0140. Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Brasil. gvt@ufrnet.br

⁴ orcid.org/0000-0001-5071-865X. Universidade Estadual de Campinas, Brasil. apergola@unicamp.br

⁵ orcid.org/0000-0002-1476-8702. Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Brasil. isabellekfc@pq.cnpq.br

⁶ orcid.org/0000-0003-2265-5078. Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Brasil. gvt@ufrnet.br

10.5294/aqui.2017.17.2.2

Recibido: 14 de abril de 2015
Enviado a pares: 23 de septiembre de 2015
Aceptado por pares: 18 de agosto de 2016
Aprobado: 22 de agosto de 2016

Para citar este artículo / To reference this article / Para citar este artigo:

Liberato SMD, Araújo RO, Souza AJG, Marconato AMP, Costa IKF, Torres GV. Adesão ao tratamento de pessoas com úlceras venosas atendidas na atenção primária à saúde. Aquichan. 2017;17(2):128-139. Doi: 10.5294/aqui.2017.17.2.2

Introdução

A úlcera da perna é uma síndrome em que há destruição de camadas cutâneas, tais como epiderme e derme, podendo atingir tecidos mais profundos. Acomete geralmente o terço inferior dos membros inferiores. Estas úlceras são consideradas lesões crônicas por serem de longa duração e com recorrência frequente (1).

A úlcera venosa (UV) afeta a população adulta em diferentes faixas etárias e causa importante impacto social e econômico, visto que, pode resultar em afastamento do portador da lesão das atividades diárias, redução na qualidade de vida (QV), bem como necessidades de cuidados médicos e de enfermagem constantes. Além disso, pode, por muitas vezes, gerar a aposentadoria precoce (2).

A interferência na atividade de locomoção faz com que muitos indivíduos acometidos por úlceras venosas se declarem impotentes, insatisfeitos, dependentes, frágeis e desestimulados. Acrescentase que a experiência dolorosa, muito frequente na vida desses pacientes, pode interferir ainda mais nas ações cotidianas (3). 

Estudo mostrou que, em longo prazo, estes pacientes diminuem a adesão ao tratamento, pois passam a perceber a cura como improvável ou acreditam na inevitabilidade de recorrência da úlcera (4). Isso levanta preocupações sobre a motivação destes em aderir às recomendações do tratamento.

De acordo a Organização Mundial de Saúde, a adesão terapêutica refere-se ao grau de concordância entre o comportamento de uma pessoa e as prescrições da equipe de saúde. O conceito remete à ideia de uma relação de colaboração entre paciente e profissional de saúde no desenvolvimento e ajuste do plano de cuidados (5).

Nesse sentido, a adesão terapêutica tem se mostrado um dos fatores responsáveis pela redução significativa do tempo de cicatrização, além de prolongar o período de recidiva da úlcera (6). Entretanto, a adesão terapêutica ainda consiste em um grande problema entre os portadores da lesão, pois o tratamento é longo, dispendioso e demanda alterações no estilo de vida.

Acrescenta-se ainda que estudos desenvolvidos com pessoas acometidas por diferentes doenças crônicas constataram relação significativa entre adesão ao tratamento e qualidade de vida, sinalizando a relevância dessa temática (7).

Frente ao exposto, julga-se necessário a busca pelo aumento da compreensão do fenômeno da adesão ao tratamento das pessoas com úlceras venosas com vistas a subsidiar e auxiliar uma mudança na prática de atenção à saúde superando a visão simplista e limitada da assistência.

Elencaram-se como problemas desta pesquisa: como se caracteriza a adesão das pessoas com úlceras venosas ao tratamento?  Existe associação da adesão ao tratamento com as características sociodemográficas, de saúde e assistenciais?

Para tanto, o objetivo deste estudo foi verificar a adesão ao tratamento de pessoas com úlceras venosas atendidas na atenção primária à saúde e sua associação com as características sociodemográficas, de saúde e assistenciais.

Materiais e métodos

Trata-se de um estudo analítico, transversal, com abordagem quantitativa, tendo como cenário as Unidades de Saúde da Família (USF) e Unidades Mistas da cidade de Natal, capital do estado do Rio Grande do Norte, que são coordenadas pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e têm como eixo estruturante da atenção básica a Estratégia de Saúde da Família (ESF). 

A população alvo foi composta por pessoas com UV indicadas pelas equipes da ESF durante o período da coleta de dados por acessibilidade e que atendessem aos seguintes critérios de inclusão: apresentar no mínimo uma úlcera venosa; estar orientado e em condições de ser entrevistado; ter idade mínima de 18 anos.

Foram excluídos os usuários que não concluíram todos os processos da coleta de dados e aqueles que apresentaram outros tipos de feridas: oncológicas, arterial ou de etiologia mista (venosa e arterial ou venosa e hansênica). Tal condição justifica-se, porque estas feridas apresentam características diferenciadas das úlceras venosas típicas.

O procedimento de coleta concretizou-se nos meses de fevereiro a setembro de 2014, resultando em uma amostra de 101 pessoas com UV. Durante os meses de maio a julho, os servidores municipais das unidades deflagraram greve o que interrompeu temporariamente a continuidade da coleta.

A coleta de dados concretizou-se por meio da aplicação de dois instrumentos, o primeiro corresponde a um protocolo assistencial (8) do qual foram utilizados 27 itens que caracterizam os aspectos sociodemográficos, de saúde e da assistência. O segundo instrumento refere-se à Escala Multidimensional de Adesão Terapêutica (9), composta por 24 itens que correspondem a três dimensões: estilo de vida saudável, terapia compressiva e vigilância neurovascular. Os itens recebem pontuação a partir de uma escala do tipo likert variando de 1 a 5, atentando que quanto mais próximo de 1 melhor a adesão.

Os dados obtidos foram organizados em uma planilha eletrônica, e, após correção, exportados para um software estatístico no qual foram realizadas a análise descritiva, com frequências absolutas, relativas e média dos escores de adesão, e a análise inferencial, com aplicação do Teste de Mann Whitney, adotando-se como nível de significância estatística o p-valor menor que 0,05.

Destaca-se que o estudo está de acordo com a Resolução 466/2012 (10), que envolve pesquisas com seres humanos, tendo sido apreciado e aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa/Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) com CAAE: 07556312.0.0000.5537. Além disso, todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, concordando com a realização da pesquisa e utilização dos dados, desde que resguardadas as suas identidades.

Resultados

O perfil sociodemográfico das pessoas com UV caracterizou-se por um predomínio do sexo feminino (66,3%), com idade superior ou igual a 60 anos (61,4%), casado/união estável (63,4%), não alfabetizado/alfabetizado/ensino fundamental (85,1%), sem profissão (75,2%) e renda de até um salário mínimo (90,1%).

Com relação à caracterização de saúde, evidenciou-se que a maioria das pessoas relataram doenças crônicas associadas, (60,4%) afirmaram sono maior que seis horas, (82,2%) dor presente, (88,1%) negaram etilismo e tabagismo (80,2%) e apresentaram número de recidivas maior ou igual a (71,3%).

Os dados que caracterizam a assistência são apresentados na Tabela 1, distribuídos conforme tempo de UV atual.

Tabela 1. Caracterização da assistência dos pacientes com UV segundo o tempo de UV atual. Natal/RN, 2014.

Fonte: elaboração própria.

Com relação à adesão terapêutica e utilizando como referência o escore médio (pontuado de 1 a 5 para cada dimensão), é possível verificar por meio dos dados da Tabela 2 que é na dimensão terapia compressiva em que há pior adesão.

Tabela 2. Valores mínimo, máximo, média e desvio padrão (DP) das dimensões da Escala Multidimensional de Adesão Terapêutica. Natal/RN, 2014.

Fonte: elaboração própria.

A Tabela 3 apresenta as características sociodemográficas e de saúde segundo os escores de adesão terapêutica nos domínios estilo de vida saudável, terapia compressiva e vigilância neurovascular. Identificou-se associação entre o domínio estilo de vida saudável e estado civil (p=0,040) e entre o domínio vigilância neurovascular e faixa etária (p=0,010), estado civil (p=0,034), profissão (p=0,014) e etilismo (p=0,032).

Tabela 3. Características sociodemográficas e de saúde segundo escores de adesão terapêutica. Natal/RN, 2014.

Fonte: elaboração própria.

A análise da associação entre as características da assistência e as dimensões da escala multidimensional de adesão ao tratamento mostrou que a adesão ao estilo de vida saudável esteve associada a orientações para realização de exercícios regulares (p=0,046). No caso da dimensão terapia compressiva observouse associação com o uso de terapia compressiva (p<0,001) e orientações para uso de terapia compressiva (p=0,002). A dimensão vigilância neurovascular apresentou associação com quem realiza o curativo fora das unidades (p=0,005) e com orientações para realização de exercícios regulares (p=0,037), como demonstrado na Tabela 4.

Tabela 4. Características da assistência à saúde segundo escores de adesão terapêutica. Natal/RN, 2014.

Fonte: elaboração própria.

Discussão

Analisando as características sociodemográficas, nota-se que o perfil da população estudada corrobora com o que tem sido constatado por outros estudos no cenário nacional (2,11) e internacional (12).

Com relação à caracterização de saúde, cabe destaque ao fato de que um elevado percentual dos participantes desta investigação negou tabagismo e etilismo. Torna-se pertinente elucidar que esses hábitos sociais implicam em efeitos expressivamente negativos sobre o processo cicatricial, retardam a evolução da ferida e, portanto, devem ser completamente desencorajados às pessoas com UV (13).

No que se refere ao número de recidivas, os dados desta pesquisa não diferem da maioria dos estudos, que sinalizam que as úlceras venosas têm elevadas taxas de recorrência (14,15).

Acredita-se que o principal motivo das recidivas é a não adesão do paciente com relação às medidas preventivas muitas vezes por não conhecê-las ou não ter sido bem orientado. No próprio estudo em questão, 60,4% dos pesquisados referiram não terem sido orientados quanto ao uso de terapias compressivas, elevação de MMII e exercícios regulares, o que demonstra uma falha preocupante considerando o valor de tais medidas tanto para o tratamento quanto para a prevenção de recidivas.

Nesse sentido, a prática de educação em saúde configura-se como medida de grande relevância uma vez que permite ao enfermeiro estimular o conhecimento da pessoa sobre sua condição de saúde e sensibilizar o usuário a aderir ao tratamento (16).

A terapia compressiva é a base fundamental do tratamento da UV e tem demonstrado ser capaz de melhorar as taxas de cicatrização e reduzir a recorrência da lesão, pois melhora a microcirculação e a eficácia da bomba muscular da panturrilha, reduzindo o edema e a hipertensão venosa (17), no entanto na presente pesquisa essa prática estava instituída para apenas 12,9% dos pesquisados.

O reduzido número de pessoas que foram orientadas sobre o uso de terapia compressiva somado à baixa taxa de implementação dessa terapêutica refletiram nos achados referentes à medida de adesão ao tratamento. Segundo os escores identificados, a terapia compressiva foi a dimensão em que se observou piores índices de adesão.

A dimensão terapia compressiva apresentou associação significativa com o uso de terapia compressiva e orientações sobre terapia compressiva. Essa constatação elucida a ideia de que a educação em saúde é capaz de influenciar positivamente alterações de comportamento e a adesão ao tratamento desde que os profissionais levem em consideração os contextos cultural e social de cada indivíduo ao elencar a linguagem mais adequada para nortear o processo de comunicação terapêutica (18).

A dimensão estilo de vida saudável investiga a adesão a hábitos de vida importantes na cicatrização da UV e foi a dimensão em que se verificou melhor adesão. Essa dimensão apresentou associação estatística significativa com estado civil e orientações para realização de exercícios regulares, demonstrando que pessoas que têm companheiro e que foram orientadas quanto à realização de exercícios físicos regulares aderem melhor à dimensão estilo de vida saudável. 

A presença de um companheiro configura-se como uma fonte adicional importante de apoio social, pois auxilia o enfrentamento de dificuldades e atua como agente facilitador no processo de tratamento, podendo, portanto, influenciar positivamente a adesão ao tratamento (19).

No panorama das doenças crônicas, as mudanças comportamentais e adoção de hábitos saudáveis de vida constituem um desafio adicional que permeia toda a vida do usuário. Alguns autores valorizam a estratégia de grupos de apoio no enfrentamento desse obstáculo e como meio alternativo para educação em saúde, verificando que esta ferramenta foi capaz de estimular a autonomia dos sujeitos, incentivar o autocuidado, promover mudanças de comportamentos e potencializar a adesão ao tratamento (20,21).

A dimensão vigilância neurovascular avalia a atenção por parte da pessoa, no que concerne a sinais de comprometimento circulatório das extremidades, tais como o edema, a coloração, a sensibilidade e a mobilidade. Os achados deste estudo mostraram melhor adesão à vigilância neurovascular do que em estudo desenvolvido em Portugal (9). Nessa dimensão, verificou-se associação estatística com faixa etária, estado civil, profissão/ocupação, etilismo, quem realiza o curativo fora das unidades e orientações para realização de exercícios regulares.

Esse contexto remete à importância do papel do profissional enfermeiro no estímulo do autocuidado. Em uma investigação com pessoas com úlceras venosas, os entrevistados expressaram que suas próprias ações não se relacionavam à cura ou eram vistas como de importância secundária, desconsiderando seu papel na promoção da saúde (22).

Analisando a faixa etária, autores alertam que, com frequência, o idoso é dissuadido quanto à capacidade para o autocuidado, em nome da eficiência e proteção e evidenciam que os idosos aceitam o controle sem questionar e têm pouco envolvimento na tomada de decisão (23), estando a adesão ao tratamento condicionada às ações de terceiros. 

Quando se considera quem realiza o curativo fora das unidades de saúde, emerge a importância das ações sobre o conhecimento do paciente e de seus familiares com vistas a aumentar a colaboração em vários aspectos dos cuidados, principalmente no ambiente domiciliar, onde a continuidade do cuidado com a UV depende essencialmente das ações do usuário.

Ampliando a reflexão sobre o autocuidado para além de dados estatísticos há de se considerar que os valores adquiridos ao longo da vida e a própria história de vida também influenciam as decisões das pessoas no que diz respeito ao seu próprio cuidado. Há, assim, fatores culturais, sociais e de vida pessoal que moldam o autocuidado e, portanto não podem ser desconsiderados pelo profissional de saúde, pois a experiência de adoecer é um conhecimento único de cada pessoa (23).

Conclusão

Mesmo sendo expressivamente reconhecida como a melhor prática no tratamento da úlcera venosa, a terapia compressiva foi a dimensão em que houve pior adesão, poucos pacientes receberam essa forma de tratamento e um número muito pequeno foi orientado quanto a essa medida.

Tal fato representa uma importante lacuna na assistência prestada a essa população no nível de atenção primária à saúde, o que inevitavelmente contribui para a cronicidade das lesões e aumento da ocorrência de complicações culminando com a demanda por cuidados dos outros níveis de atenção à saúde.

Além disso, a análise dos dados conseguiu sinalizar grupos que merecem maior atenção e variáveis que influenciam positivamente o comportamento de adesão.

Foi possível ainda elucidar o valor significativo das orientações realizadas pelos profissionais de saúde durante o processo terapêutico, o que denota que o cuidado prestado a essa população deve abarcar mais que somente a execução de um curativo.

Diante do exposto emerge a necessidade de que os profissionais, especialmente os enfermeiros, sejam sensibilizados e capacitados a estabelecer um cuidado holístico e verdadeiramente efetivo às pessoas com úlceras venosas.

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