Programa de vigilancia y control de la piscina del instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt*

Recibido: 1 de junio de 2005
Aprobado: 23 de junio de 2005

Martha Lucía Acosta Otálora¹, Fanny Yaneth Gaviria Nieto², Zaira Liliana Méndez Agudelo³

¹ Terapeuta física, Clínica Universitaria Teletón, especialista en Docencia Universitaria y en Gestión en Rehabilitación, Colombia. martha.acosta@unisabana.edu.co

² Fisioterapeuta, Clínica Universitaria Teletón, especialista en Gestión en Rehabilitación, Colombia. fanny.gaviria@clinicauniversitariateleton.com.co

³ Fisioterapeuta, Clínica Universitaria Teletón, especialista en Gestión en RehabilitaciónColombia, Colombia. zairamendez@clinicauniversitariateleton.com.co

El objetivo del proyecto realizado en la Especialización de Gestión en Rehabilitación fue implementar un programa de vigilancia y control del área de la piscina del Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt, para mejorar las condiciones sanitarias del agua y evitar la aparición y reproducción de agentes patógenos en el medio y en los usuarios que ingresan a ella.El Instituto Roosevelt es una entidad prestadora de servicios de salud ubicada en Bogotá, en donde la hidroterapia hace parte de la intervención fisioterapéutica. Al realizar un diagnóstico del área se evidenció que no se estaban haciendo los procesos indispensables que aseguraran las condiciones higiénico-sanitarias del agua de la piscina, razón por la cual se vio la necesidad de realizar una serie de actividades encaminadas a garantizar la calidad del agua y el adecuado funcionamiento del área para la protección de la salud de los pacientes, acompañantes, estudiantes, fisioterapeutas y operadores.Finalmente se logró en un alto porcentaje la implementación del Programa, siendo evidente el compromiso e interés institucional por éste.

PALABRAS CLAVE:

Rehabilitación, piscina, vigilancia, control, agua.

The Main objective for this project of management was to implement a Vigilance and Control Programme for the swimming pool's area at ‘Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt' (Roosevelt Institute for Children's Orthopaedics), in order to improve the sanitary conditions of water and to avoid the presence and reproduction of pathogen agents in both the swimming pool's area and its users.Roosevelt Institute is an Healthcare Services Provider located in Bogotá, DC –Colombia, in which the hydrotherapy is a part of the physiotherapeutic treatment. When it was diagnosed the swimming pool's area, it evidenced a lack of important processes in order to assure the proper hygienic conditions of the swimming pool's water; for this reason there were carried out a series of activities with the main intention of warranting the water's quality and the adequate operation of the swimming pool's area in order to protect the patients, its companions, students, professionals and worker's health.Finally, the objective was fulfilled in an very high percentage, and the programme was implemented with an evident commitment and interest out of Roosevelt Institute.

KEY WORDS: Rehabilitation, pool, vigilance, control, water.

El Instituto Roosevelt es una entidad prestadora de servicios de salud ubicada en Bogotá, en donde la hidroterapia hace parte de la intervención fisioterapéutica, por lo que gran parte de los pacientes debe asistir a esta área. Los usuarios son tanto niños como adultos, con secuelas de diferentes patologías y/o afecciones neurológicas y/o osteomioarticulares, que por sus características especiales pueden presentar incontinencia urinaria y fecal, infecciones urinarias, lesiones en la piel, alteraciones en la sensibilidad, sialorrea (babeo) y discapacidades que comprometen de forma leve a severa el funcionamiento motor.El proyecto fue desarrollado a partir de un diagnóstico que contempló la forma como se venía realizando el control respecto a las condiciones químicas, microbiológicas y bacteriológicas del agua de la piscina; la temperatura, los elementos usados para el control y las personas responsables; las normas para el ingreso de los usuarios, los fisioterapeutas y estudiantes; la afluencia de usuarios, familiares y empleados de la Institución que transitaban en el área; las condiciones higiénicas de la piscina y del área de hidroterapia; la revisión de la documentación relacionada con la vigilancia y el control de la piscina, y la percepción de los fisioterapeutas y estudiantes de fisioterapia respecto a las condiciones higiénico-sanitarias del agua.El diagnóstico se hizo por medio de la observación directa apoyada con videos y fotografías, entrevistas y aplicación de encuestas. A partir de los resultados del diagnóstico se detectó la presencia de algunas dificultades que podían favorecer la contaminación y la falta de desinfección adecuada, por lo cual se vio la necesidad de plantear el Proyecto de Gestión.

Objetivo general

Implementar un programa de vigilancia y control del área de la piscina del Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt basado en algunos artículos de la Resolución 002191 de octubre 4 de 1991, expedida por la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá D.C. (1) para mejorar las condiciones sanitarias del agua y evitar la aparición y reproducción de agentes patógenos en el medio y en los usuarios que ingresan a ella.

Objetivos específicos

Establecer la rutina de registro de los parámetros de Cl, pH y temperatura del agua dos veces diarias según la Resolución 002191 de octubre 4 de 1991 de la Secretaría Distrital de Salud de Santa Fe de Bogotá.Implementar análisis periódicos microbiológico, bacteriológico y micológico del agua de la piscina del Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt por un laboratorio de microbiología industrial. Divulgar al personal relacionado con el área la importancia del programa de vigilancia y control de la piscina del área de hidroterapia del Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt.La Resolución respalda la creación de programas de vigilancia y control de piscinas en Bogotá, cuyo objeto es garantizar la calidad del agua, el buen estudio y la suficiencia de las instalaciones aledañas a la piscina, el correcto funcionamiento del establecimiento en general y la protección de la salud de los usuarios.Con el proyecto se pretendió evitar la presencia de situaciones adversas que comprometieran el bienestar de los usuarios, del personal del área, y la calidad asistencial.

Programas de vigilancia y control

La Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D.C., a través de la Dirección de Salud Pública, sus diferentes áreas, el laboratorio de salud pública y los hospitales de la red adscrita, a lo largo de varios años ha realizado un trabajo intersectorial e interinstitucional queha dado como resultado el sistema de vigilancia epidemiológica ambiental (Sisvea) cuya primera edición fue en Bogotá en el año 2001 (2).El sistema de vigilancia epidemiológica ambiental (Sisvea) busca realizar un monitoreo crítico de los determinantes ambientales que inciden sobre el proceso salud-enfermedad de la población del Distrito Capital. Por esto, el abordaje del sistema debe orientarse, fundamentalmente, a la caracterización de los factores de riesgo para su posterior intervención individual y colectiva.La Secretaría Distrital de Salud decide publicar los protocolos de vigilancia en salud ambiental como parte del programa, buscando la unificación de criterios técnicos y la estandarización de procesos para encaminar el ejercicio de las autoridades sanitarias hacia la identificación, caracterización y clasificación de los diferentes factores de riesgo ambientales y, de acuerdo con el diagnóstico sanitario, orientar las acciones de control y prevención.Teniendo en cuenta la manera como se relacionan los factores de riesgo con el individuo, cómo se apropia éste de los mismos y cómo se han venido dando las intervenciones en salud en la inspección, la vigilancia y el control de los mismos, los eventos que se deben vigilar se agrupan en cuatro factores de riesgo: del consumo, físicos, biológicos y químicos. En la vigilancia y el control de piscinas deben identificarse factores de riesgo físico, químico y biológico principalmente.Dados los factores de riesgo para la salud relacionados con el agua de las piscinas, ya sea por contacto, consumo o manejo de sustancias químicas, y sumado al establecimiento de una normatividad por la Secretaría de Salud de Bogotá para el manejo y mantenimiento de estas áreas de piscinas, en toda institución que preste estos servicios se requiere la existencia de un programa de vigilancia y control documentado, específico y puntual que describa los procedimientos que se deben realizar con el fin de mantener, optimizar y disponer de una adecuada atención.En el agua pueden existir diversos tipos de microorganismos como las bacterias, los hongos, los virus, los protozoos y las algas que causan afecciones en diferentes órganos y sistemas del cuerpo, como en la piel, los ojos, el aparato respiratorio, el digestivo y el genitourinario.La difusión de enfermedades infecciosas se ve favorecida por la acumulación de usuarios, factor de riesgo importante para el crecimiento de hongos, bacterias y virus, fácilmente transmisibles por la vía aérea, contacto directo o por el agua. Todas las personas que hacen inmersión en el agua de la piscina –pacientes, familiares, fisioterapeutas y estudiantes de fisioterapia– son susceptibles, bajo estas condiciones, a contraer microorganismos patógenos que llevan a enfermedades y afecciones perjudiciales para la salud.

El consumo del agua

En lo que hace referencia a las piscinas de uso colectivo, la legislación actual establece la obligatoriedad de renovación diaria de una parte del agua y del vaciado total del vaso de la piscina, al menos una vez al año. Es evidente que estas renovaciones benefician la calidad del agua y es obligación del responsable del mantenimiento de la piscina cumplir con la normativa vigente.(…)

Parece razonable que, si se establecen los sistemas adecuados que garanticen las condiciones higiénico-sanitarias exigidas para el agua de las piscinas, se tienda a reducir al máximo esta importante renovación. De esta manera disminuir á considerablemente el consumo de agua que ocasionan actualmente las piscinas de uso colectivo.(…)

La acción de estas partículas (bacterias, algas, materia orgánica, sólidos en suspensión, etc.) provoca en el agua un cambio de color y un incremento de la turbiedad. Estas alteraciones que son apreciables visualmente alertan de que el agua, además de disminuir considerablemente su estética, está perdiendo su calidad higiénicosanitaria (3).

Por lo tanto, para garantizar un agua sin microorganismos patógenos, olores y sabores desagradables, productos tóxicos y turbiedad, es imprescindible someterla a un profundo proceso de depuración.

El mantenimiento del agua en buenas condiciones estéticas (transparente, cristalina, nítida, azul) y sanitarias (desinfectada con la consiguiente eliminación de gérmenes patógenos), requiere la combinación de dos tratamientos:

• Tratamiento físico:

Recirculación del agua.
Reposición del agua.
Cambio del agua.
Renovación del agua.
Filtración del agua.
Limpieza del vaso.

• Tratamiento químico: Desinfección del agua.

• Control y regulación de alguna de sus características.

El cloro es el desinfectante de uso más común en todo el mundo. Para la cloración terminal debe haber un residuo de cloro libre de por lo menos 0,5 mg/l después de un tiempo de contacto mínimo de 30 minutos a un pH de menos de 8,0, lo mismo que para la inactivación de los virus entéricos. Cuando se usa el cloro como desinfectante en sistemas de distribución por tuberías, es deseable tener un residuo de cloro libre de 0,2-0,5 mg/l en toda la instalación.Un alto nivel de turbiedad puede proteger a los microorganismos de los efectos de la desinfección, estimular la proliferación de las bacterias y provocar una demanda considerable de cloro. Para una desinfección eficaz es necesario que la turbiedad sea de menos de 5 UNT (unidad nefelométrica de turbiedad); lo ideal es que la turbiedad media se sitúe por debajo de 1 UNT.

La contaminación se debe a:

• Los bañistas: contaminación de tipo microbiológico (gérmenes patógenos) y orgánico (sudor); la piel, las mucosas y el aparato genitourinario son los responsables de la aportación de la mayoría de estos microorganismos, los cuales pueden reducirse drásticamente si los bañistas, antes de introducirse en el agua, toman una ducha.
• Los no bañistas: pueden contaminar a través del calzado, por lo que debe prohibirse el acceso de estos visitantes a la zona.
• El medio ambiente: a través del viento y la lluvia, estos fenómenos meteorológicos pueden introducir hojas, polvo, polen, tierra y arena que pueden transportar al agua gérmenes patógenos.
• El agua de suministro: puede aportar contaminación si no está en las condiciones sanitarias adecuadas, por lo que es imprescindible asegurarse de que esta agua cumpla las condiciones sanitarias exigidas.
• Los productos químicos: cuando se utilizan incorrectamente ya sea por un exceso de producto (intoxicación), o bien por una insuficiente utilización.Los responsables del mantenimiento de la piscina deben ser conscientes de que asumen la protección de la salud de los usuarios y, por lo tanto, deben garantizar la calidad higiénico-sanitaria del agua mediante el tratamiento y los controles correspondientes.

Análisis fisicoquímico del agua de la piscina

Para analizar los diferentes procesos donde hay cambios químicos se deben explicar varios conceptos físicos y químicos. Los operadores de las piscinas deben tener conocimiento de química sanitaria para controlar los procesos y para medir la efectividad del tratamiento usado.

Es importante medir el pH al mismo tiempo que el cloro residual ya que la eficacia de la desinfección con cloro depende en alto grado del pH: cuando el pH pasa de 8,0 la desinfección es menos eficaz.

Acodal (4), en 1991, sugiere que el valor ideal del pH del agua de una piscina es de 7,4 o sea del lado alcalino. Es absolutamente necesario mantener el pH entre 7,2 y 7,8, si se aleja de estos valores puede producir enturbiamiento del agua, disminución de la efectividad del desinfectante, molestias de los bañistas y el deterioro de los materiales. El mantenimiento del pH dentro de valores óptimos se consigue con la utilización de reactivos químicos llamados correctores o modificadores del pH.

Los valores de pH menores que 7,2 causan:

• Irritación de ojos y mucosas.
• Corrosión de partes metálicas y agresividad sobre concreto y sus derivados.

Los valores mayores que 7,6 causan:

• Si el pH es mayor que 8,3 puede producir irritación de la piel.
• Existe la posibilidad de que se precipite el calcio, produciendo enturbiamiento del agua.
• Disminuye la capacidad microbicida del cloro, con incremento de los costos de tratamiento por mayor consumo.

Los métodos para determinar el pH van desde los colorimétricos hasta los electrodigitales, se debe estar determinando con la frecuencia que se considere convenien te para hacer las correcciones que lo sitúen en los parámetros ideales.

Si se analiza el comportamiento del cloro y sus derivados, se encuentra que a mayor temperatura corresponde una menor solubilidad, es decir, existe una mayor tendencia a que el cloro se pierda cuando las temperaturas son altas.

Tratamiento químico

• Los objetivos del tratamiento químico son:
• Eliminar bacterias y otros microorganismos.
• Evitar el crecimiento de algas.
• Evitar daños en la piscina (corrosión, incrustaciones, entre otros).
• Ayudar a mantener el agua clara.

El cuidado de las piscinas y los vestuarios resulta fundamental puesto que el agua, por sus condiciones características, actúa como transmisor ideal de enfermedades. El mantenimiento de la limpieza, los análisis periódicos y el correcto tratamiento del agua de las piscinas, controlando la cantidad de cloro libre residual (cloro desinfectante) que éstas contienen, debería bastar para eliminar prácticamente la posibilidad de transmisión de algunas enfermedades.

El agua de la piscina debe recibir un aporte suficiente de cloro activo (cloro desinfectante) para garantizar su calidad higiénico-sanitaria. Una parte importante de este cloro añadido se gastará para la desinfección. El cloro activo que sobra, una vez completada la desinfección, es el cloro que está disponible para continuar desinfectando y se le denomina cloro residual libre. Es importante comprender que el agua debe tener siempre una cierta cantidad de cloro residual libre que garantizará su capacidad desinfectante.

Metodología

La metodología utilizada fue la Matriz del Marco Lógico, propuesta por el Banco Interamericano de Desarrollo, herramienta de trabajo con la cual los evaluadores pueden examinar el desempeño de un programa en todas sus etapas (ver tabla).Cabe anotar que todas las actividades descritas se desarrollaron en un 100%, y los medios de verificación planteados para el seguimiento de los indicadores permitieron hacer un balance favorable de los resultados del proyecto.

Resultados

Los resultados más relevantes fueron: El 100% de los análisis realizados mensualmente desde el mes de mayo de 2004, en los aspectos microbiológicos, bacteriológicos y micológicos, arrojaron resultados negativos; el 91% de los resultados de pH se mantuvieron entre 7,0 y 7,8 unidades; el 50% de los resultados de cloro se mantuvieron entre 0,6 y 1 mg/l; el 73% de los registros de la temperatura están dentro del rango de 32 y 34 °C, y el 100% del personal relacionado con el área tiene conocimiento del Programa de Vigilancia y Control de la piscina del área de hidroterapia.Se adquirió el termómetro para el control de la temperatura, el cual está en uso actualmente.Los resultados de los análisis microbiológicos, bacteriológicos y micológicos se están archivando en una carpeta destinada para este fin.El 87% de los registros realizados por los operadores en el formato “Registro tratamiento de piscina” fueron correctos.Se elaboró el documento del Programa de Vigilancia y Control de la piscina del Instituto con todos los procedimientos necesarios para su desarrollo.Se implementó el uso obligatorio de elementos de protección personal de los operadores, durante la manipulación de los productos químicos.

Conclusiones

Con las capacitaciones realizadas por las autoras de este proyecto, los ajustes que se hicieron al reglamento para el ingreso a la piscina, el conocimiento del volante para entregar a los pacientes y la ubicación de un tablero en el área donde se registran los parámetros de pH, cloro y temperatura, se logró la sensibilización de los fisioterapeutas y los estudiantes sobre la importancia de su empoderamiento en el área, haciéndose necesaria la responsabilidad, el compromiso, la disposición y el trabajo en equipo para poder llevar a cabo con éxito el Programa de Vigilancia y Control.Se logró implementar el Programa en el Instituto, para el cual se elaboró un documento con todos los procedimientos necesarios para el desarrollo de éste.

RecomendacionesAlgunas de las recomendaciones para asegurar las condiciones higiénico-sanitarias del agua fueron: el aislamiento de la piscina, la construcción de un lavapiés, el uso de vestido de neopreno para los fisioterapeutas, el uso obligatorio de pañales diseñados para ingresar al agua, la adquisición de una silla de ruedas exclusiva para el área, entre otras.

* Este proyecto se diseñó e implementó en la Especialización de Gestión en Rehabilitación de la Facultad de Enfermería de la Universidad de La Sabana, en el primer semestre de 2004, con la asesoría de Beatriz Suárez de Sarmiento.